효성중공업과 함께하는 농어촌 다문화·국내가정 교류 활성화를 위한 AI 학습, 체험캠프 ‘글로벌 동행’ 지원사업 신청서
신청 기관 정보
시설명		고유번호
주소	(우편번호)
시설연락처		이메일주소
담당자명		연락처
사업 개요	▪ 참여 대상 : 경북 구미시, 경남 창원시, 울산 남구 소재 지역아동센터 이용아동 중 다문화가정 또는 취약계층 가정 초등학생 3~6학년 아동 (기관별 최대 10~15인) ▪ 지원 기간 : 2026. 4. 1. ~ 10. 31. ▪ 지원 목표 : 학령기 언어학습을 통한 자신감 및 교육역량 증진과 제3언어 학습을 통한 다문화-국내가정 아동 사회적 의사소통 역량 및 또래 적응 능력 강화 ▪ 지원내용 1) AI활용 1대1 영어학습 프로그램 2) 수준별 그룹 화상수업 3) 글로벌 캠프 (당일, 1회) ▪ 유의사항 1) 아동 1인당 AI 활용을 위한 기자재 필수 (모바일, PC, 태블릿 中) (기관 비치, 개인 기기 무관) 2) 글로벌 교류캠프(오프라인)의 경우, 아동 보호자의 참석이 필수입니다. 행사 참석을 위한 아동 보호자 동의 필수 3) 신청 시 다문화 가정, 국내 가정 아동 비율 동일하게 신청
신청아동	정원 명 중 본 사업 신청 아동 명
본 기관은 “농어촌 다문화·국내가정 교류 활성화를 위한 AI학습, 체험캠프 ‘글로벌 동행’” 사업과 관련하여, 사업 내용 및 유의사항을 모두 확인하였고, 이에 동의합니다. 예, 동의합니다. □

사업참여아동(1) *아동별 작성
아동명		성별/나이	/	소속기관
				학년	*2026년 기준
보호구분	□수급자(선정년도: . . .) □조건부 수급자(선정년도: . . .) □차상위(선정년도: . . .) □저소득 □일반 □기타 ( )
가구유형 (중복가능)	□ 소년소녀가정 □ 조손가정 □ 장애가정 □ 한부모가정 □ 다문화가정 □ 위탁가정 □ 시설보호 □ 일반가정(부모자녀가정) □ 기타( )
생활정도	□ 수급가정 □ 법적차상위(법적한부모 등) □ 기타저소득
국적구분	부 : ( ) / 모 : ( ) / 본인 : ( ) ※ 이중국적이거나 귀화한 경우에도 모두 기재
영어 학습 정도 (해당하는 칸에 체크)	알파벳을 읽고 쓸 수 없다					□
	알파벳을 읽고 쓸 수 있고, 간단한 문장을 말할 수 있다. (자기소개, 물건에 관한 간단한 설명)					I□
	영어로 일상생활에 대해 설명할 수 있다.					□
지원사유	해당 아동이 사업에 지원하는 사유 기재
글로벌 교류캠프 참석 동의	시행 시기 : 2026. 10. 中 전일 ( 10:00 ~ 16:00 ) 시행 개요 : 다문화-국내가정 교류 활성화를 위한 글로벌 교류캠프(골든벨) 본인은 본 지원사업 참여에 따른 ‘글로벌 교류캠프’에 대한 사항을 이해하였고, 이에 참석할 것을 동의합니다. 예, 동의합니다 □ 신청자의 법정대리인 관계 ( 부, 모 등 기재 ) 성명 : 법정대리인 성명 (인 또는 서명)

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① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	‘농어촌 다문화·국내가정 교류 활성화를 위한 AI학습, 체험캠프 ’글로벌 동행‘’과 관련한 지원과 서비스의 제공
수집하는 기본 개인정보 항목	지원신청서 상의 기입 내용 및 제반서류의 개인정보
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 해당 지원과 서비스가 종결되는 기간으로부터 5년 보관
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 ‘농어촌 다문화·국내가정 교류 활성화를 위한 AI학습, 체험캠프 ’글로벌 동행‘’의 신청과 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

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동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 ‘농어촌 다문화·국내가정 교류 활성화를 위한 AI학습, 체험캠프 ’글로벌 동행‘’의 신청과 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
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2026년     월      일

신청자의 법정대리인 관계 ( 부, 모 등 기재 ) 성명 : 법정대리인 성명  (인 또는 서명)

신청자 성명 :                 (인 또는 서명)

전국지역아동센터협의회 귀중

※ 만14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요하며 해당란에 관계를 기재하신 후 서명하시기 바랍니다.

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