주촌지역아동센터 사회복지 현장실습 지원신청서

1. 인적사항

(사진)	실습생명		성 별			생년월일
	소속	대학교(원) 전공 학년(학기)
	주소	거주지 :
		학교 : 평가서를 받을 학교 주소+수취인 이름
	전화번호	집 :			E-mail
		핸드폰 :

2. 이수 전공과목

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재이수
인간행동과 사회환경			사회복지실천론			사회복지실천기술론
지역사회복지론			사회복지정책론			사회복지행정론
사회복지법제론			사회복지조사론
위 8교과목은 자격시험 필수교과로 4과목 이상 이수해야 실습 신청이 가능함.
사회복지개론			사회복지자료분석론			프로그램개발과평가
가족복지론			아동복지론			청소년복지론
노인복지론			여성복지론			장애인복지론
정신건강론			정신보건사회복지론			의료사회복지론
학교사회복지론			산업복지론			자원봉사론
사회문제론			사회복지발달사			사회보장론
교정복지론			사회복지지도감독론			사회복지현장실습
사회복지윤리와철학
위 22과목은 전공 선택교과로 실습기관의 기준에 따라 2과목 이상 이수 권장

3. 경 력

구분(실습,봉사)	기 관	기 간	내 용

4. 사회복지를 전공하게 된 동기

5. 현 실습기관 선택 이유

6. 실습 목표

성취하고자 하는 목표	실습을 마친 후, 목표달성 정도를 파악하는 기준

7. 사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점

(사회복지 지식 및 기술의 측면, 개인적인 특성 측면 등)

강 점	약 점

8. 실습기관, 실습지도자에게 바라는 점

개인 정보 수집 및 이용·제공 동의서

(법률 제 10465호 개인정보 보호법에 의거)

○ 개인정보 수집 및 이용

1. 개인정보 수집 및 이용 목적	① 사회복지현장실습 신청, 선발 및 배치
2. 수집하려는 개인정보 항목	① 성명, 생년월일, 연락처, 소속, 주소, 특기
3. 개인정보의 보유 및 이용기간	① 이용기간 : 사회복지현장실습 기간 ② 보유기간 : 신청일로부터 5년까지
4. 동의거부 권리 및 동의거부에 따른 불이익	귀하는 개인 정보 제공 및 이용·동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 실습 신청이 제한됩니다.
위 사항을 충분히 이해하였으며, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함.( ) 동의하지 않음.( )

○ 민감정보 수집 및 이용

1. 개인정보 수집 및 이용 목적	① 사회복지현장실습 신청, 선발 및 배치
2. 수집하려는 개인정보 항목	① 자원봉사 및 실습경력, 자기인식, 학습정도, 졸업 후 계획, 실습 동기
3. 개인정보의 보유 및 이용기간	① 이용기간 : 사회복지현장실습 기간 ② 보유기간 : 신청일로부터 5년까지
4. 동의거부 권리 및 동의거부에 따른 불이익	귀하는 개인 정보 제공 및 이용·동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 사업에 신청이 제한됩니다.
위 사항을 충분히 이해하였으며, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함.( ) 동의하지 않음.( )

○ 제 3자 정보제공 동의

1. 실습참여시	① 실습활동 촬영 및 복지관 홍보물(홈페이지, 소식지 등) 사진게재 ② 성범죄, 아동학대, 장애인학대 경력조회시 필요한 개인정보
2. 지자체의 지도점검시	① 실습 시행 여부에 관한 지도점검 체크
위 사항을 충분히 이해하였으며, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함.( ) 동의하지 않음.( )

개인정보보호법에 명기된 법률에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

년   월   일

동 의 자 :                           (서명)

*동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하거나, 귀하의 동의 없이 개인정보를 제3자에게 제공하지 않습니다.