LH 한국토지주택공사와 함께하는 이재민 주거피해 복구사업(2차년도) 사업 신청서
신청 내용
대상자 정보	성명			생년월일			. . . ( 세)
	주소
	연락처			비상연락망/관계
	세대주명			가구원 수
	가구유형	□ 한부모가정 □ 다자녀가정 (2명 이상 자녀) □ 조손가정
	소득수준	□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 중위소득 120% 이하
	주거환경개선 지원 경험 (2022년 ~ 2024년 현재)	□ 유(3년 이내 지원 경험) □ 무
		지원기관 :
		지원시기 :
		지원내용 :
현장 점검 내용
주거 정보	거주유형	□ 자가 □ 임대 (□ 전세 □ 월세 □ 무상임대)
	주택현황	□ 단독주택 □ 다세대/다가구/연립주택 □ 아파트 □ 기타( )
	주거위치	□ 지하층 □ 반지하층 □ 지상 □ 옥탑
	주택현황	총 ( )층 건물, ( )층 거주 중			주택규모			방 ( )개, 화장실 ( )개
	주택허가 여부	□ YES □ NO			전용면적			□ ㎡ ( 평)
	1. 자가
	소유주 성명			소유주 연락처
	소유주와의 관계	□ 본인(신청자) 소유 □ 동거 직계가족 소유 □ 기타 ( )
	2. 전/월세
	임대 유형	□ 민간임대 □ 공공임대 (기존주택전세임대주택만 가능) □ 무상임대 * 기존주택전세임대주택: 저소득층이 현 생활권에서 안정적으로 거주할 수 있도록 LH, 지자체가 기존 주택에 대한 전세계약을 체결한 후, 대상자(저소득층)에게 저렴하게 재임대하는 제도
	임대차 기간	20 . . . ~ 20 . . .
피해 상황	피해 유형	□ 수해 (집중호우, 태풍 등) □ 화재 (□ 산불 □ 그 외 인재) □ 기타 ( )
	특별재난지역	□ 유 □ 무 *피해발생시기 기준 해당 유/무 작성
	피해발생시기	□ 2022년 □ 2023년 □ 2024년 ( )월
	피해 증빙서류 발급처	□ 지자체 ( ) □ 공공기관 ( 소방서 등 ) □ 기타 ( )
	재난/재해 시 피해 상황 작성
희망 개보수 부위	재난피해 복구 및 예방	□ 폐기물 처리 및 청소 □ 방수/차수막 설치 □ 단열 공사 □ 보일러 공사 □ 창호공사 □ 바닥공사 □ 지붕 공사 □ 도배장판 공사 □ 외벽 보수공사 □ 기타 재난피해 복구 및 예방 관련 공사 ( )
	일반 개보수	□ 화장실ㆍ주방 등 일반 환경개선 공사 □ 문턱ㆍ창틀수리 생활불편 해소 위한 제반 공사 □ 가정 내 아동 학습 공간 조성을 위한 공사 □ 기타 공사 ( )
	물품 지원	□ 가정 내 아동 학습 공간 조성을 위한 물품 지원 □ 기타 필요물품 및 가구 지원 ( )
신청 사유	현재 상황	※ 해당 가정의 주거상황, 가족상황, 건강상태, 경제상황 등 작성
	추천인 소견
추천 (담당) 기관	담당자		연락처			사무실 : 이메일 :
	기관명
신청 서 제출 전 현장 점검 진행 일자		년 월 일
위 내용은 사실만을 기술한 것이며, 사회복지법인 굿네이버스에서 진행하는 ‘이재민 주거피해 복구사업에 위 대상자를 신청합니다. 2024년 월 일 추천 기관 (직인) 사회복지법인 굿네이버스 귀하

현재 상황 사진(원본 파일(jpg형식) 별도 제출)
	- 피해상황설명
예) 안방

※ 필요 시, 칸 추가하여 사용.

※ 사진 첨부 후, 원본 파일(jpg형식) 별도 제출

LH 한국토지주택공사와 함께하는 이재민 주거피해 복구사업(2차년도)

사업 진행 동의서

○ 목적물의 표시 :                                                        (주소 전부 기입)

○ 소유주

- 성    명 :                                [서명:             ]

- 생년월일 :

- 전화번호 :

○ 세입자

- 성    명 :                                [서명:             ]

- 생년월일 :

- 전화번호 :

상기 소유주는 상기 목적물에 대하여 이재민 주거피해 복구사업과 관련한 사항에 동의합니다.

□ 예	□ 아니오

1. 이재민 주거피해 복구사업 내용을 확인하고, 해당 내용에 따른 시공에 동의합니다.

2. 시공 완료 후, 세입자가 해당 목적물을 인도받은 날로부터 소유주는 세입자에게 기존의 임대차계약에 따른 임대차기간 및 계약된 전·월세 금액을 보장하며, 세입자의 요구가 있을 시 최소 5년간 임대차 계약을 유지 및 갱신한다. (사업 신청인이 세입자인 경우 해당 조항을 적용한다)

3. 시공 완료 후, 해당 목적물을 인도받은 날로부터 소유주는 최소 5년간 매각 또는 제3자에게 임대하지   않는다. (사업 신청인이 소유주인 경우 해당 조항을 적용한다)

4. 기간 만료 시 목적물을 현상 그대로 인도받고, 추가적인 시공을 요구하지 않습니다.

5. 기타 다른 사항은 기존의 임대차 계약, 주택임대차보호법, 민법에 의합니다.

6. 위 사항을 어길 시에는 법적절차에 따라 법적책임을 지겠습니다.

20      .       .       .

소유주 :	( 인 )

세입자 :	( 인 )

* 본 문서는 총 2장임으로 간인을 함께 찍어주셔야 합니다.

LH 한국토지주택공사와 함께하는 ‘이재민 주거피해 복구’(2차년도)

개인정보 수집·이용·제3자 제공 동의서

1. 개인정보 수집, 이용에 대한 동의

사회복지법인 굿네이버스는 LH 한국토지주택공사와 함께하는 ‘이재민 주거피해 복구사업’의 공정하고 객관적인 선정심사, 서비스 제공, 후속 사례관리를 위해 다음과 같이 개인정보를 수집·이용·제3자에 제공하고자 하오니 내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정해 주시기 바랍니다.

■ 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의

가. 개인정보 수집, 이용 목적

주거복구지원 대상자 선정심사, 서비스제공, 후속 사례관리

나. 개인정보 수집, 이용 항목

성명, 생년월일, 연락처, 주소, 가족유형 및 관계, 가구원 수, 가정 사진, 임대현황, 주거점유형태, 주택피해현황,

제출서류에 근거한 소득수준 및 가구 경제상황 등 신청서 상 기재된 개인정보 일체

다. 개인정보 보유 및 이용기간: 지원 종료 후 3년 간

본인은 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 사업 신청과 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

사회복지법인 굿네이버스 이재민 주거피해 복구사업을 위한 개인정보 수집·이용에 동의하십니까?

□ 동의   □ 동의하지 않음

■ 민감정보 수집 및 이용에 대한 동의

가. 민감정보 수집, 이용 목적

주거복구지원 대상자 선정심사, 서비스제공, 후속 사례관리

나. 민감정보 수집, 이용 항목

신청서 상 가족상황, 건강상태, 경제상황 등 기재한 민감 정보 일체

다. 개인정보 보유 및 이용기간: 지원 종료 후 3년 간

*민감정보란? 사상‧신념, 노동조합‧정당의 가입‧탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관련 정보, 유전정보, 범죄경력자료, 개인의 신체적, 생리적, 행동적 특징에 관한 정보, 인종, 민족에 관한 정보

본인은 민감정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 사업 신청과 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

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□ 동의   □ 동의하지 않음

■ 개인정보 제3자 제공 내역

가. 제공받는 자: LH 한국토지주택공사

나. 제공 목적: 사업 결과보고

다. 제공 항목

가족유형 및 관계, 가구원 수, 경제상황, 소득수준, 임대현황, 주거점유형태, 주택피해현황, 사업지원 내용, 가정 사진

라. 개인정보 보유 및 이용기간: 지원 종료 후 3년 간

본인은 개인정보의 제3자에게 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 사업 신청과 서비스 이용이 제한될 수 있습니다. 사회복지법인 굿네이버스 이재민 주거피해 복구사업을 위한 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

□ 동의   □ 동의하지 않음

2. 웹사이트 및 홍보 간행물에 사진 및 정보 공개 동의

사회복지법인 굿네이버스는 웹사이트 및 간행물을 통해 온라인 모금 및 홍보를 진행하고 있습니다. 모금캠페인 및 홍보 대상 선정 시, 웹사이트 컨텐츠 및 간행물 제작·활용 시, 기관 홍보 영상 제작 시에 대상자의 사진 및 정보가 공개됩니다.

가. 촬영목적

- 웹사이트 컨텐츠 및 간행물 제작·활용, 온라인·오프라인 미디어 홍보

나. 촬영 및 홍보 주요내용: 사업 홍보·사례 지원 관련 내용 (영상, 사진 등)

다. 홍보 미디어 채널

- 언론 홍보(신문), 간행물(인쇄, 출판, 제작물), 사회복지법인 굿네이버스 공식 플랫폼

본인은 촬영 및 홍보에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의 거부 시 미디어 촬영 및 홍보 제한에 따라 사업 참여에 제한이   있을 수 있습니다.

※ 위의 내용에 따라 취재·촬영된 영상 등은 비영리 공익 목적으로만 사용됩니다. 본 동의서에 기재되지 않은 추가적인 사용 시 아동의 사전 동의를 얻은 후 진행합니다.

※ 위의 내용에 따라 취재·촬영된 영상(초상 포함) 등은 사회복지법인 굿네이버스에서 사용하는 것에 동의합니다.

※ 사회복지법인 굿네이버스 미디어 보도·게재 이후 1년간 타 미디어 보도 매체의 중복 노출 제한에 동의합니다.

사회복지법인 굿네이버스 이재민 주거피해 복구사업을 위한 촬영 및 미디어 홍보 활용에 대하여 동의하십니까?

□ 동의 □ 동의하지 않음

2024 년            월            일

성 명(본인 또는 대리인) :                   (서명)