붙임 1		지역아동센터 환경안전진단 지원사업 신청서

한국환경산업기술원

1. 시설	기관명
	주소 (시/도)	□서울 □부산 □대구 □인천 □광주 □대전 □울산 □세종 □경기 □강원 □충북 □충남 □전북 □전남 □경북 □경남 □제주
	상세주소	현장점검을 위해 상세 주소 입력해주세요(도로명주소 및 동·호수 등)
	전화번호
	관리형태	□ 지자체(직영, 위탁) □개인 □법인 □일반단체 □기타( )
2. 대표자	대표자명			연락처
3. 담당자	담당자명			연락처
	이메일주소
4. 세부정보	운영비 지원여부	O / X	정원/현원(명)	숫자만 기재	면적(m2)	숫자만 기재
	실내구조	(예) 사무실1, 방2, 주방1		설립년월/ 준공년월
5. 기타	진단 및 개선 필요성	자유롭게 작성해주세요