붙임3>사업신청서

저소득층 여성 아동·청소년 속옷 지원사업

『토닥토닥 소중한 나!』 사업 신청서

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관리기관 정보

기 관 명		대 표 자
기관주소	(우편번호 : )
담당자명	(직위 : )	핸드폰
이메일주소		기관 연락처

아동 기본정보

아동이름		성 별	여	생년월일
주 소	(우편번호: )			아동/보호자 연락처
학 교		학 년		아동연령	만 세

일반사항

세대유형 (중복택가능)	□ 한부모(모자) □ 한부모(부자) □ 부모자녀가정 □ 소년소녀가정 □ 일반가정위탁 □ 대리양육가정위탁 □ 친인척가정위탁 □ 비지정가정위탁 □ 조손가정 □ 시설보호아동 □ 기타성인세대 □ 기타아동세대
가족특성	□ 다문화가정 □ 해당없음
보호구분	□ 생계급여 일반 □ 생계급여 조건부 □ 저소득/차상위 □ 기타수급 □ 보장시설 □ 해당없음
학 교	□ 미취학 □ 초등학교 □ 중학교 □ 고등학교 □ 검정고시 □ 대안학교 □ 특수학교 □ 기타(_________________________)
사업 참여	□ 신규 신청 □ 기존 신청 (______년도 참여)

아동 가족 현황

주 양육자의 양육 태도
가정의 주요 문제
가족환경과 분위기
가정의 경제적 상황	※경제적 어려움으로 발생되는 문제들, 부채 발생사유, 타후원금이 있는 경우 자세히 기재
가 족 상 황
이 름	관 계	생년월일	소속 (직업 또는 학교/학년)	고용상태 (정규/비정규/일용)	동거여부 (O/X)	비고

아동 현황

사회적 지지망	※신청기관 및 타기관의 지원내용을 포함하여 작성
아동 행동특성	※아동의 심리, 정서, 대인관계, 인지, 지능, 신체발달과 학교활동 등 아동의 전반적인 행동특성 기록

담당자 의견

※속옷지원내용 및 필요성에 대한 담당자 의견 기술

멘토링 프로그램 계획

※아동과의 관계형성, 속옷 선택 및 착용방법 교육, 성교육 등의 프로그램울 구성하여 작성해 주세요.

위 내용은 사실과 다름이 없습니다.

2024년     월    일

기관명 :                           (직인)

부스러기사랑나눔회 귀중