<양식> 로봇창의교육사업(창의나눔) 참여희망서

‘24년도 로봇창의교육사업(창의나눔) 참여희망서

지원자격		□ 지원 신청센터 자격에 해당함 *최근 3개년도(‘21,’22,‘23년) 중 1번 이상 선정된 지역아동센터 지원 불가
참여 희망 센터	센 터 명*		사업자등록번호*
	주 소*
	대표자*		전 화*	-
			휴대전화*	-
	교육담당자* (지도교사)		전 화*	-
			휴대전화*	-
	센터 E-mail*
	센터인원* * 신청일 기준	저학년(1~3) ( )명, 고학년(4~6) ( )명, 지도교사 ( )명 * 저학년(1~3) / 고학년(4~6) 중 구분된 학년별 10인 이상 확보 가능 센터 예) 지원가능 : 저학년 11명, 고학년 7명 / 저학년 7명, 고학년 11명
	교육 장소* (사진 첨부)	유 □ / 무 □ * 10인 이상 교육 가능한 교육 공간 확보(필수) - 학생 1명당 로봇을 가지고 실습할 수 있으며, 학생 10명과 강사가 함께 수업을 진행 할 수 있는 공간이 충분히 확보 될 것
	창의교육사업 발대식 참석 유무 (05.22 대구 예정)	유 □ / 무 □ * 발대식 참석 가능 센터 선정 우대

<개인정보 수집·이용 동의>

○ 개인정보 수집·이용목적

｢‘24년도 로봇창의교육사업｣지원에 활용(센터 및 담당자 확인 등)

○ 개인정보 수집항목(필수) : 성명, 주소, 연락처(휴대폰)

○ 개인정보 보유기간 : 지원사업 종료일로부터 1년

○ 귀하는 개인정보의 수집 및 이용 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 ｢‘24년도 로봇창의교육사업｣  참여에 제한이 있습니다.

위의 사항에 동의합니다       ☐ 동의함           ☐ 동의하지 않음

○ 제3자 제공에 관한 동의(필수)

정보를 제공받는 자	‘24년 창의나눔 사업 선정 수행기관
제공목적	‘24년 로봇창의교육사업 지원
제공항목	성명, 주소, 연락처(휴대폰)
제공기간	지원사업 기간 내

○ 귀하는 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 ｢‘24년도 로봇창의교육사업｣ 참여에  제한이 있습니다.

위의 사항에 동의합니다       ☐ 동의함           ☐ 동의하지 않음

대표자 :                          (인)

교육담당자 :                      (인)