붙임1> 사업신청서

신한라이프와 함께하는 저소득층 여성 아동·청소년 속옷 지원사업

『토닥토닥 소중한 나!』 사업 신청서

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관리기관 정보

기 관 명		대 표 자
기관주소	(우편번호 : )
담당자명	(직위 : )	핸드폰
이메일주소		기관 연락처

아동 기본정보

아동이름		성 별	여	생년월일
주 소	(우편번호: )			아동/보호자 연락처
학 교		학 년		아동연령	만 세

일반사항

세대유형	□ 한부모(모자) □ 한부모(부자) □ 부모자녀가정 □ 소년소녀가정 □ 일반가정위탁 □ 대리양육가정위탁 □ 친인척가정위탁 □ 비지정가정위탁 □ 조손가정 □ 시설보호아동 □ 기타성인세대 □ 기타아동세대
가족특성	□ 다문화가정 □ 해당없음
보호구분	□ 생계급여 일반 □ 생계급여 조건부 □ 저소득/차상위 □ 기타수급 □ 보장시설 □ 해당없음
학 교	□ 미취학 □ 초등학교 □ 중학교 □ 고등학교 □ 검정고시 □ 대안학교 □ 특수학교 □ 기타(_________________________)

아동 가족 현황

주 양육자의 양육 태도
가정의 주요 문제
가족환경과 분위기
가정의 경제적 상황	※경제적 어려움으로 발생되는 문제들, 부채 발생사유, 타후원금이 있는 경우 자세히 기재
가 족 상 황
이 름	관 계	생년월일	소속 (직업 또는 학교/학년)	고용상태 (정규/비정규/일용)	동거여부 (O/X)	비고

아동 현황

사회적 지지망	※신청기관 및 타기관의 지원내용을 포함하여 작성
아동 행동특성	※아동의 심리, 정서, 대인관계, 인지, 지능, 신체발달과 학교활동 등 아동의 전반적인 행동특성 기록

담당자 의견

※속옷지원내용 및 필요성에 대한 담당자 의견 기술

멘토링 프로그램 계획

※아동과의 관계형성, 속옷 선택 및 착용방법 교육, 성교육 등의 프로그램울 구성하여 작성해 주세요.

위 내용은 사실과 다름이 없습니다.

2024년     월    일

기관명 :                           (직인)

부스러기사랑나눔회 귀중

붙임2> 개인정보 활용 및 사진 활용 동의서

신한라이프와 함께하는 저소득층 여성 아동·청소년 속옷 지원사업

『토닥토닥 소중한 나!』 사업 개인정보 활용 및 사진 활용 동의서

(사)부스러기사랑나눔회는 신한라이프와 함께하는 저소득층 여성 아동·청소년 속옷 지원사업 『토닥토닥 소중한 나!』 를 진행함에 있어 아래의 정보가 반드시 필요한 바 관련 법령에 근거하여 아래와 같이 동의를 구합니다. 충분히 읽어 보신 후에 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다.

• 개인정보 항목 및 내용

- 아동 개인사항: 성명, 생년월일, 주소, 연락처 등

- 아동 가족사항: 가족관계, 나이, 동거여부, 직업, 건강상태, 가정환경, 가족관계 증명서 등

- 가족 경제사항: 정부보호현황, 소득 및 지출, 부채현황 등

- 신청기관: 기관명(법인명), 담당자, 직함, 연락처, 이메일, 고유번호증, 통장사본 등 일체 정보

- 사업 수행 내 사진 및 영상 자료(본 회 홈페이지 및 SNS채널 게시)

- 기타: 추후 추가적으로 세부 개인정보를 요청할 수 있습니다.

• 개인정보 수집 및 활용 목적

- 신한라이프와 함께하는 저소득층 여성 아동·청소년 속옷 지원사업 『토닥토닥 소중한 나!』와 관련된 서비스 제공을 위해 개인정보를 수집하고 있습니다.

- 부스러기사랑나눔회와 신한라이프, 사회복지공동모금회의 온·오프라인 홍보자료(사진/활동내용/결과보고/소식지 등)로 활용됩니다.

• 개인정보의 제3자 제공 동의

- 제공받는 자:　신한라이프, 사회복지공동모금회

- 제공하는 개인정보 항목: 수집된 개인정보 및 활동 사진・영상 자료 등

- 제공 받는 자의 이용 목적: 사업 참여아동 현황 파악 및 홍보

• 개인정보 보유, 활용 및 제3자 제공에 따른 이용기간

- 수집된 개인정보는 결과보고 및 회계서류에 포함되어 증빙되며 결과보고 및 회계서류와 함께 5년간 본 기관에서 보관되며, 이후 삭제됩니다.

- 미선정 기관의 정보는 사업 종료 시 1개월 내 삭제됩니다.

• 동의 및 거부 권리, 동의 거부에 따른 제한 사항 확인

- 지원자는 정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우에는 서비스 연계가 불가함을 양해 바랍니다.

본 기관과 참여아동은 “개인정보보호법”에 명기된 관련 법률에 의거하여 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다.

성명(신청아동):                    (인)

성명(법적대리인):                    (인)

기관명:                    (인)

2024년     월    일

부스러기사랑나눔회 귀중