실 습 신 청 서

￮ 실습의뢰기관 : 너나우리 사회적협동조합 고(GO)투게더지역아동센터

1. 실습생 인적사항

이름		생년월일
소 속		학과/ 전공			학년/ 학기
현주소
전화번호	집: 휴대폰:
E-Mail

2. 실습 의뢰내용

실습 분야	교육 및 행정
실습 내용	청소, 학습지도, 행정업무 보조 등
실습 기간
실습 시간

* 상기 내용으로 귀 기관에 실습신청을 의뢰합니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

사회복지현장실습 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의 여부를 묻습니다.

⚫ 개인정보의 수집·이용 목적 : 사회복지현장실습생 선정 심사 및 아동관련 범죄이력 조회

⚫ 지방자치단체가 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 학력, 직업 등 이력사항, 연락전화번호 학력 등의 신청서 기재사항

⚫ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의 일로부터 36개월

동의함 □   동의안함 □

2. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

사회복지현장실습 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보(주민등록번호)를 처리하기 위하여「개인정보보호법」제24조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의 여부를 묻습니다.

동의함 □   동의안함 □

동의자 : ___________________ 서명 또는 인

20   년      월     일

신청인(학생명)  :

○ 경력사항 및 활동사항

기간	관련 내용	비고

○ 자격 및 특기사항

기간	관련 내용	비고

○ 자기소개

○ 실습에 임하는 각오