기본정보

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추천기관 기재사항

추 천 기 관 명 :

추 천 인 명 :

기  관  주  소 :

추천인연락처 :

기 관 전 화 번 호 :

이 메 일:

L-Bridge 장학활동

배움터 참여여부

□ 2020년 □ 2021년 □ 2022년

지원자 기재사항

성         명 :

사진

(3㎝×4㎝)

생 년 월 일 :

재학/출신학교 :

학교 밖 청소년의 경우 학교 밖 청소년이라고 적어주시길 바랍니다.

학년(나이):

학교 밖 청소년의 경우 나이만 작성 부탁드리며

외국인 학생과 복학생의 경우 학년과 나이를 정확하게 기재 부탁드립니다.

L-Bridge 장학활동

장학생 선발여부

□ 2020년 □ 2021년 □ 2022년

배움터교사(담당자) 추천서

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1. 추천 학생에 대해 간략히 소개해 주시기 바랍니다. (추천 학생의 상황과 추천인과의 관계 등)

2. 위 학생이 장학활동(청소년 인턴십)을 통해서 어떤 배움과 성장이 일어나길 기대하시나요?

3. L-BRIDGE 장학지원 활동이 지역이나 센터에 어떤 의미가 있다고 생각하는지 작성해주세요.

장학생 신청서

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1. 나는 어떤 청소년인가요? 자기소개 해주세요

2. 어떤 분야에서 청소년 인턴십(장학) 활동을 진행하고 싶나요? 해당 분야를 선택하게 된 이유와 활동에 대한 기대 혹은 도전하고 싶은 과제를 소개해 주세요.

3. 청소년 인턴십 활동가로 활동하면서 얻고 싶은 배움은 어떤 것이 있나요? 내가 생각하는 교육봉사활동이란 무엇인지 생각해보고 장학활동 종료 후 어떤 성장을 이루었을 것 같은지 상상하며 적어보세요.

장학생 활동계획서

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2023 L-BRIDGE 장학활동 계획서
프로그램명		(축구) 축구하자
일시		매주 수요일		교육장소	꿈다락 교실
장학생(멘토)		김가나(닉네임; 만두)
참여학생(멘티)		초등학생 5명
준비물
활동목표		수업을 통해서 얻었으면 하는 내용, 알려주고자 하는 내용 등 구체적으로 작성
진행계획
회차	배 울 것 (수업주제)		해 볼 것 (수업내용 및 방법)			비고
1	안전교육 및 규칙정하기		수업을 시작하기 전 수업시 발생하는 안전상황에 따른 교육을 영상과 이론으로 진행하고 수업에서 필요한 규칙을 세우도록 한다.
2	기본훈련		스포츠맨십에 대해 이해하고 공을 잘 잡고 정확히 찰 수 있는 방법을 배운다.
3	슈팅훈련		골대로 공을 정확하고 세게 찰 수 있는 방법에 대해서 배우고 반복적으로 연습한다.
4	드리블 훈련		패스와 슈팅을 더 정확하게 하기 위해 드리블이 필요한 이유에 대해 이해하고 훈련한다.
5	연습게임		연습게임 전 좀 더 안전한 경기를 위하여 안전교육을 진행하고 경기에 참여하고 기본, 슈팅, 드리블 훈련이 잘 되어 있는가를 확인하는 시간을 갖는다.
6	중간평가		아이들의 실력이 얼마만큼 성장했는가 확인하고 앞으로의 계획을 함께 세워본다. 수업의 부족한 부분을 확인하고 하고 싶은 활동이나 바라는 점을 이야기 할 수 있는 시간을 갖는다.
7	자율활동		축구 외에 아이들이 배우고 싶은 주제를 골라 활동을 진행하여 동아리활동에 대한 흥미를 높인다.
8	축구경기관람		축구경기장 방문 등 샛길활동을 통해 아이들의 참여도를 증가시킨다.
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35	평가회의 및 마무리
안전교육에 대한 계획
- 활동 주제에 따라 필요한 안전교육에 대해 고민하여 계획을 작성할 것
평가 기준
- 장학생 스스로 수업의 성과를 드러낼 수 있는 평가 지표를 넣을 것 평가회를 최소 2회 이상을 회차에 포함할 것 (예. 중간평가, 결과공유회 등)

장학생 구비서류

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* 장학생 구비서류는 서명 후 스캔본을 해당 파일에 첨부하시어 제출 부탁드립니다.

- 제출서류 : [양식1] 개인정보 동의서(10페이지), [양식2] 학부모 동의서(11페이지)

1. 개인정보 동의서 – 스캔본 첨부

2. 학부모 동의서 – 스캔본 첨부

[양식1] 개인정보 동의서

개인정보 처리에 관한 동의서

다음 내용은 L-Bridge 장학 지원 사업 장학생의 개인정보를 처리하기 위한 동의서입니다. 지원자의 개인정보는 장학지원관리 업무의 원활한 수행을 위하여 개인정보보호법 규정에 따라 다음과 같이 수집ㆍ조회ㆍ이용됩니다. 아래의 동의서를 잘 읽고, 각 항목에 동의 의사를 표시해주시기 바랍니다.

개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

함께여는교육연구소는 해당 장학생에게 장학금을 지원하기 위해 필요한 최소한의 개인정보만을 수집ㆍ조회ㆍ이용하고 있습니다. 수집ㆍ조회ㆍ이용된 개인정보는 동의한 목적 외의 용도로 이용하지 않습니다. 해당 개인정보는 개인정보보호법 규정에 따라 수집, 이용, 제공되며, 정보 주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집ㆍ조회ㆍ이용 목적이 달성되면 파기합니다. 단, 관계 법령에 따라 필요시 일정 기간 저장된 후 파기됩니다. 이에 관하여 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 지원대상에서 제외될 수 있습니다.

수집항목	‣ 신상에 관한 사항: 성명, 사진, 학교, 학년, 성별, 활동기록(사진, 영상, 설문지 등), 연락처, 주소, 보호자 연락처 ‣ 가정환경 및 경제상황에 관한 사항 : 가정유형, 특별한 가정상황 등
수집 및 이용 목적	‣ 장학금 지원 ‣ 교육봉사 활동 프로젝트 진행 ‣ 프로그램 활동관련 계획, 일지, 결과 보고(최종활동보고서, 기록물 등) ‣ 기타 프로그램 참가 (발표회, 캠프, 설문조사 등)

□ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ조회ㆍ이용하는데 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

민감정보 수집 및 이용

수집항목	지원자가 제출한 서류 등에 기재된 주민등록번호, 범죄경력자료, 건강 등 개인정보 보호법 제23조에 따른 민감정보
수집 및 이용 목적	‣ 지원 학생 관리 등

□ 민감정보 수집∙이용에 동의합니다.          □ 동의하지 않습니다.

본인은 상기 내용을 상세히 읽어 보았고, 이에 관하여 충분히 이해하였으며, 본인의 자유로운 의사에 의해 동의하는바, 아래와 같이 서명합니다.

2023.      .     .

성명:                                     (서명)

[양식2] 학부모 동의서

2023년 L-Bridge 장학지원사업 보호자 동의서

『L-BRIDGE 장학지원사업』은 청소년에게 ‘성장형’ 봉사 장학지원을 통해 나눔과 소통, 관계와 공감 등 성장기 자신을 위한 배움의 기회를 스스로 만들어가는 기회를 제공하고자 합니다.

청소년이 스스로 자신의 재능을 발굴하고 계획-실행-평가할 수 있는 주도적 탐구활동의 기회를 제공하고 이를 통한 관계의 배움과 협력적 나눔으로 자아정체성 신장과 역량 성장의 기회를 지원하고자 합니다.

해당 사업은 소속 배움터와의 연계를 통해 활동이 진행됩니다. 보호자 동의서는 배움터에서 활동을 진행하는 것에 대해 학부모의 동의 여부를 확인하는 과정이며 해당 동의서는 비상연락망으로 사용되며 그 외 추가 정보는 수집하지 않습니다. 상기 청소년이 해당 사업에 참여하여 활동을 진행하는 것에 동의하신다면 아래 내용에 작성 부탁드립니다.

소속 배움터명
학생 이름
학생과의 관계
보호자 이름
보호자 연락처

본인은 상기 청소년의 보호자로서 함께여는교육연구소에서 진행하는 L-Bridge 장학지원사업에 참여하는 것을 동의합니다.

2023.      .      .

학  생 :               (서명)

보호자 :               (서명)