프로그램 배분신청서 [A형]

기관 현황	기관명							대표자
	고유번호							전화번호
	주 소
신청 사업	사 업 명
	사업내용	세부사업명			주요내용
	사업기간	20 년 월 일 ~ 2014년 월 일 ( 개월)
	서비스지역								실인원수
	사업대상	□ 아동/청소년 □ 장애인 □ 노인 □ 여성/다문화 □ 지역사회 □ 해외지원
신청 예산	예 산	총사업비					신청금액						자부담
	예 산 세부내역	인건비	원 %				사업비			원 %			관리 운영비		원 %
	입금계좌	은행 계좌번호 : 예금주 :
신청구분	□ 1차년(신규)사업 □ 2차년 사업 □ 기타( )차년사업
사업 담당자	성명			핸드폰							직통번호
	직위			E-mail

※ 사업시행 중 아래의 배분취소 및 환수에 해당하는 사안이 발생할 경우, 모금회는 배분분과실행위원회의 심의를 거쳐 배분을 취소할 수 있음을 안내드립니다.

제13조(배분취소 및 환수) ① 제10조제1항에 따른 배분결정통지 후에 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유가 발생한 경우에는 배분분과실행위원회의 심의를 거쳐 배분을 취소하여야 한다. 이 경우 배분금을 지급한 때에는 그 전액 또는 일부를 환수할 수 있다.

1. 제5조의3에 규정된 배분제외대상에 해당하는 사업 또는 비용임이 발견된 경우

2. 배분을 받은 자가 배분금을 목적 외의 경비로 사용한 경우

3. 배분대상 사업이 중지되거나 목적달성이 불가능한 경우

4. 배분을 받은 자가 법 제23조에 따른 모금회의 서류제출 요구 또는 조사에 불응한 경우

5. 배분결정이 법·「정관」 또는 이 규정에 위반된 것임이 발견된 경우

6. 배분을 받은 자가 당해 배분과 관련하여 모금회에 제출하거나 보고한 내용이 허위로 판명된 경우

7. 그 밖에 배분분과실행위원회가 배분취소 및 환수를 하여야 할 사유가 있다고 판정한 경우

위와 같이 20  년도 사업과 지원금을 신청합니다.

20   년    월    일

기관대표자 :              (인)

서울 사회복지공동모금회장 귀하

Ⅰ. 신청기관현황

기관 현황	설립년월일	년 월 일			이용/생활인 수(실인원)						명
	기관특성	□ 아동/청소년 □ 장애인 □ 노인 □ 여성/다문화 □ 지역사회 □ 해외
	주요사업	※ 대표적인 사업 5개 기입
	직원현황	상근인력		명				비상근인력			명
연간 예산	세입	2015년(결산)	2016년(예산)			세출			2015년(결산)			2016년(예산)
	합계					합계
	사업수입					사무비
	이용자부담금					재산조성비
	국고보조금					사업비
	법인후원금
	기타후원금
	차입금					상환금
	기타수입					기타지출
운영 위원 명단	직 위	성 명	소속기관 ․ 단체/직위									비고
운영 주체	법 인 명						대표자
	법인특성	□ 사회복지법인 □ 재단법인 □ 학교법인 □ 사단법인 □ 종교법인 □ 기타 ( )
		□ 아동/청소년 □ 장애인 □ 노인 □ 여성/다문화 □ 지역사회 □ 해외
	주 소
	전화번호					설립년월일

Ⅱ. 사업계획

1. 사업 필요성

2. 사업 대상

1) 서비스 지역 :

2) 서비스 대상 :

3) 서비스 인원 :

4) 서비스 대상 선정기준 및 방법(과정) :

3. 사업목적(목표)

작성 방법	• 사업의 결과에 의한 수혜자의 행동, 태도, 지원 등의 통합적인 변화를 기술 (반드시 수혜자가 주체가 되어야 함)

4. 세부사업내용

프로그램명	수행방법 및 시기

작성 방법	• 프로그램명 : 실제 추진할 세부사업을 기재 • 수행방법 및 시기 : 사업을 실제 수행하는 과정이 눈에 보이도록 기재

5. 담당인력 구성

이름	역할	경력/주요업무

6. 본 사업과 유사한 외부 지원금 현황(최근 3년간)

연 도	지원기관명	사업내용	지원금액	평가결과
2016
2015
2014

7. 예산계획

관	사업비
항	공동모금회 “oooooo" 사업비
목	세목	계	산출근거	예산조달 계획
				신청 금액	비율 (%)	자부담	비율 (%)	자부담 재원
총 계
인건비
	소 계
사업비
	소 계
관리 운영비
	소 계

8. 향후운영계획

2016 하나투어 희망여행 ‘지구별 여행학교_바칼로레아’ 참가신청 별첨양식

본 참가 신청서의 작성에 있어 문장력이나 글 솜씨 등은 사업선정과 무관하기에 되도록 솔직하고 편안하게 작성할 수 있어야 하며 담당 실무자는 물론 참가를 희망하는 청소년 모두가 즐거운 마음으로 작성할 수 있어야 합니다. 아래 참가 신청서 양식 이외에 단체에 대한 설명, 실무자와 청소년들의 추가 의견이나 내용(사진, 관련자료, 청소년의 일기나 글 등)이 있다면 형식에 구애받지 않고 자유롭게 첨부하셔도 좋습니다.

1. 기본정보

참여 청소년 특성	함께 여행을 갈 아이들의 특성(지역아동센터 모임, 그룹홈 친구들, 청소년 여행동호회 등)
여행 경험	□ 없음 □있음(1회/2회/3회/4회/기타 ___ 회) ☞ 기관에서 함께 여행 경험이 있다면 어떠한 여행이었는지 간단히 기술해주세요 ( )

번호	성명	연령(만)	학교/학년	성별	비고 및 특이사항
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
합계	총 ( ) 명 / 학생 명, 교사 명

참가자 명단

※  비고 및 특이사항: 수급자, 차상위, 다문화, 장애, 한부모 가정 등 청소년의 가정에 대한 내용과 장애여부 등 청소년의 특이사항을 적어주세요. 교사의 경우는 직위를 적어주세요

2. 단체장 (대표)의 생각 (단체의 장이나 대표가 작성하시면 됩니다.)

단체장으로서 이번 여행의 방식과 내용에 대한 생각과 만약 선정이 된다면 담당 실무자와 청소년들에게 어떤 지원과 응원을 해주실 수 있는지를 편안하게 작성해 주십시오.

3. 실무자의 생각 (담당 실무자가 작성 하시면 됩니다.)

담당 실무자에 대한 간단한 소개를 해주세요.

귀 단체의 청소년들이 스스로 계획하는 여행을 꼭 경험해야 할 이유를 실무자의 입장 또는 청소년을 대표하는 입장에서 편안하게 작성해 주십시오.

담당 실무자와 청소년들이 이번 여행의 준비과정과 여행을 통해서 경험하고 얻을 수 있는 기대들은 무엇인지 편안하게 작성해 주십시오.

4. 참가 청소년들의 생각

(참가를 원하는 청소년들이 모두가 작성해야 하며 부담 갖지 말고 아주 편안하고 솔직하게 작성하시면 됩니다. 글을 잘 못 쓴다고 교사나 다른 친구들이 대신 써주는 일이 없어야 합니다.)

나는 왜 그냥 정해진 대로 따라만 가면 되는 편안한 여행이 아닌 스스로 준비하고 계획하는 여행을 가고 싶은지? 그리고 이번 여행에서 기대되는 것이 무엇인지를 편안하게 작성해 주십시오.

성명	내용

* 참가학생 인원 수에 따라 자유롭게 길이를 조정하셔서 작성하시면 됩니다.

위 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며 2016년도 <하나투어 희망여행 ‘지구별 여행학교_바칼로레아> 사업을 신청합니다.

2016년    월    일

신청인                         (인)

신청기관 시설신고증

신청기관 고유번호증

법인등기부등본 (운영법인이 있는 경우)

고유번호증 (운영법인이 있는 경우)