첨부4.

2023년 1분기하이힐링원 숲으로(秀PRO)프로그램 참가신청서 1박2일(필수1+택1) / 2박3일(필수1+택3)
기관명∗
기관 주소∗
기관 연락처∗				담당자 성명/HP∗			/
참가 희망일자∗	(1순위) . . ~ . .			이메일∗
	(2순위) . . ~ . .			참가자 연령∗			00세 ~ 00세
참가자 인원∗	00명(남00/여00명)			인솔자 인원			0명(남0명/여0명)
프로그램 선택∗	1박2일 ( ) ※ 기간별/대상자별 선택프로그램 순위 작성 必					2박3일 ( )
	대상	아동청소년 ( )	가족 ( )		취약계층 ( )	아동청소년 ( )		가족 ( )	취약계층 ( )
	1 순 위					계절프로그램 3개 제공
	2 순 위
프로그램 신청목적
기타 요청사항
상기 내용과 같이 하이힐링원 숲으로(秀PRO) 프로그램을 신청합니다. 2022. . . 신청자 혹은 기관 : (인)

확   인   서

본 기관(본인)은 2023년 산림힐링재단 “ 하이힐링원 숲으로(秀PRO) 프로그램”에 참가함에 있어,

1. 참가 선정 이후 본 기관(본인)이 일정 및 인원의 변경 또는 참여를 취소하여 위약금이 발생할 경우 이를 본 기관이 부담할 것이며,

2. 하이힐링원내 시설(객실, 식당, 강의실, 기자재 등) 파손 시 본 기관이 이를 배상하고,

3. 음식물 등에 대한 알레르기 반응 등 특수 체질의 경우 반드시 이용 전 해당사항을 하이힐링원에 통지하여야 합니다.

4. 인솔자(부모)가 반드시 동행하여 캠프 참여자들의 주/야간 실내외 생활 및 취침 시 안전관리를 수행할 것을 확인합니다.

2022. 00. 00.

기관명 : (소속 기관 명 _ 예)OO청소년상담복지센터 / OO지역아동센터)

주  소 : (단체 : 기관주소 )

대표자  :               (인)

(재)산림힐링재단 귀하

※ 신청서는 한글파일 혹은 이미지파일(PDF포함)로 발송하여 주십시오.

[∙ 파일명 : (기관명) _ (프로그램 참여대상) _ (참여희망일)]

	개인정보, 초상권 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

하이힐링원(산림힐링재단)은 다양하고 체계적인 산림교육치유서비스 제공을 통해 국민 건강 증진 및 삶의 질 향상과 행위중독 예방 치유 콘텐츠 개발·운영을 통해 중독 폐해 없는 건강하고 안전한 사회를 만드는데 기여하고자 강원랜드가 설립한 산림청 등록 비영리재단입니다.

교육활동 준비ㆍ시행ㆍ평가ㆍ홍보 등의 과정에서 개인정보보호법 제 15조, 제 17조 및 제 22조 개인정보, 초상권 수집·이용 및 제3자 제공에 대한 동의가 필요합니다. 아래 내용을 빠짐없이 읽어보시고 동의서를 제출하여 주시기 바랍니다. (만 14세 미만 참가자는 반드시 법정 대리인의 동의가 필요합니다.) ※ 동의된 목적 외에 상업적 용도나 개인의 영리 활동의 용도로 사용되지 않습니다.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

< 개인정보, 초상권 수집․이용 및 제3자 제공 동의서 >

1. (필수) 개인정보, 초상권 수집 및 이용

	< 개인정보, 초상권 수집 및 이용에 대한 동의 >
• 수집‧이용 목적 : 프로그램 준비ㆍ시행ㆍ평가ㆍ홍보 자료에 활용 • 수집‧이용하려는 개인정보 항목 : 성명, 성별, 생년월일, 소속, 사진, 동영상 • 개인정보 보유 및 이용기간 : 3년 • 동의 거부권리 안내 : 개인정보, 초상권 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시에도 교육 참여는 가능하나 사업 관련 결과물 활용에 제외 됩니다. □ 동의 □ 동의하지 않음

※ 개인정보 보호법 제15조(개인정보의 수집·이용)

2. (필수) 개인정보, 초상권 제3자 제공

	< 개인정보, 초상권 제3자 제공 동의 >
• 개인정보를 제공받는 자 : 하이힐링원에 프로그램 비용을 제공한 기관, 언론 및 광고매체 • 제공받는 자의 이용 목적 : 프로그램 평가ㆍ홍보 • 정보 제공의 형태 : 하이힐링원 프로그램 평가자료, 홍보 관련 온오프라인 자료 • 제공하는 개인정보 항목 : 프로그램 만족도 및 효과성 조사 자료, 초상권이 인정되는 사진 및 동영상 • 개인정보 보유 및 이용기간 : 3년 • 동의 거부권리 안내 : 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시에도 교육 참여는 가능하나 사업 관련 결과물 활용에 제외 됩니다 □ 동의 □ 동의하지 않음

※ 개인정보 보호법 제17조(개인정보의 제공)

2022년    월    일

프로그램 신청자      성명                  (서명)