붙임1		신청서양식

• 신청 방법 : 아래의 신청서를 작성하여 이메일(whitetuna@kywa.or.kr)로 제출

※ 한글파일로 작성하며, 신청서 메일 접수 후 도착 여부 SMS(문자메세지) 반드시 확인 요망

※ 신청서 메일 접수 시 근거자료(사업자등록증․고유번호증 등 스캔본 인정함)반드시 첨부

※ 파일 및 메일 제목은 [사업명]기관명, 담당자 이름 순으로 기입해서 제출

• 사업 담당 : 활동운영2부 김희현(033-330-0859), 김정현(033-330-0821)

학 교 명

담당 인솔교사

이  름

직통번호

휴 대 폰

기관 및 학교 주소

이메일

참가 인원

청 소 년

남(     명)

여(     명)

총 인원

총 :          명

인솔교사

남(     명)

여(     명)

참여 일정

선택

<유형별 콘텐츠 선택>

신체활동   세계시민활동   문화예술활동   디지털활동

찾아가는     온 라 인

(*찾아가는 활동 중복신청가능 / 초청형은 추후 일정협의후가능)

신청 일정 기입
구분	운 영 일 시	활동명 기입
1	월 일 / 시간 /
2
3
4

위 내용은 사실임을 확인하며, 2022 사회배려대상 청소년 지원사업 청소년 활동에 참가를 신청합니다.

□ 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	성명, 전화번호, 이메일, 휴대전화번호, 소속, 단체주소
수집 및 이용목적	2022년 사회배려대상 청소년 지원사업 참가 확인 및 운영 관리
보유 및 이용기간	1년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집․이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집․이용에 동의하지 않을 경우 국립평창청소년수련원에서 제공하는 청소년활동을 참여할 수 없습니다.

동의함        동의하지 않음
2022.   .   .

기  관  명 :                         (직인)

국립평창청소년수련원 귀하