[붙임2] 「청소년의 멘토 KB!」 2021년 상반기 장학생 신청 서류

⌜청소년의 멘토KB⌟ 2021년 상반기 장학생 신청 제출서류

신청 학생	신청유형	□ 성적	□ 상위 5% □ 상위 6~10% □ 상위 11~20%
		□ 꿈끼	□ 음악 □ 미술 □ 체육 □ 기타( )
	학교/학년 (2021년 기준)					학교			학년
	성 명
신청 기관	시설유형	지역아동센터( )		공동생활가정( )	아동양육시설( )		가정위탁( )		기타( )
	기 관 명				기관 연락처
	기관주소

◎ 신청 제출서류

No.		구분	작성자	제출여부
1.	<서식1>	장학금 신청서	신청기관 담당자, 학생	□
2.	<서식2>	미래설계계획서	학생 (자필작성 必)	□
3.	<서식3>	성장관리계획서	신청기관 담당자	□
4.	<서식4>	장학생 추천서	학교 교사(관련 전문가)	□
5.	<서식5>	장학금 관리 협조 동의서	보호자 작성 (자필작성 必)	□
6.	<서식6>	개인정보동의서	학생(보호자) (자필작성 必)	□
7.	<증명1>	전년도 성적증명서	* 성적우수 전형 필수	□
		수상‧활동 경력증빙	* 꿈‧끼 전형 필수	□
8.	<증명2>	아동돌봄결정 통지서 사본 보호확인서, 재원증명서 가정위탁보호 확인서 등	* 지역아동센터의 경우 돌봄결정 통지서 * 양육시설, 공동생활가정의 경우 시설 보호 확인이 가능한 서류 * 가정위탁의 경우 위탁보호 확인서 발급 * 기타의 경우 한부모가족, 기초생활수급, 차상위 증명서 발급 서류	□

※ 제출여부를 체크하시며 꼼꼼하게 해당 서류를 챙겨주시기 바랍니다.

※ 서식자료, 증명자료 미재출시 심사가 불가함을 안내드립니다.

＜서식 1＞ 장학금 신청서 *신청기관 종사자가 학생과 함께 작성

2021년 「청소년의 멘토 KB!」 장학금 신청서

신청기관	기 관 명		기관ID*
	주 소	(우편번호)
	기관 전화번호	( )	이 메 일
	대 표 자		연 락 처
	시 설 장		연 락 처
	담당자 (성장관리멘토)		휴대전화**
			이메일

*지역아동센터의 경우 실태조사 시 사용하는 ID(숫자8자리)작성 해 주시길 바라며 이외 기관(양육시설 등)은 작성하시지 않아도 됩니다.

**담당자 휴대전화와 이메일을 통해 공지 전달 예정이므로 감안하여 작성바랍니다.

학생	신청유형		□ 성적		□ 상위 5% □ 상위 6~10% □ 상위 11~20%														사 진 (3㎝ x 4㎝) 사진 첨부 必
			□ 꿈끼		□ 음악 □ 미술 □ 체육 □ 기타( )
	성 명							성 별
	생년월일							나 이
	학교/학년 (2021년 기준)											학교				년
	주 소
	전화번호		집 :					기관이용기간									년					개월
			휴대전화 :					이메일
	장애/질병여부							장래희망
	장 학 금 수혜내역		수혜기관 : 예)OO장학재단					2020년							2,000,000원 수혜
			수혜기관 : 예)OO장학회					2018년							5,000,000원 수혜
	가정상황		교육급여대상( )			한부모가족( )				다문화가정( )			장애가정( )							조손가정( )
			시설보호아동( )			맞벌이가정( )				다자녀가정( )			기타( ※증빙 가능할 경우 가능)
보호자	성 명						휴대폰						학생과의 관계
	주 소
	직장명								직위
가 족사항 *	성명	관계		연령	직장/직위			동거 여부		성명		관계			연령		직장/직위						동거 여부
상기 기재한 사실과 같이 ‘2021년 「청소년의 멘토 KB!」 장학금’을 신청합니다. 년 월 일 신청인(학생) (인 또는 서명) 아동권리보장원 귀하

* 해당자만 작성

＜서식 2＞ 미래설계계획서  *학생 작성용 (자필 작성 必)

2021년 「청소년의 멘토 KB!」 장학금 미래설계계획서

학생명		신청유형	□ 성적 □ 꿈‧끼
학교/학년		기관명
자기소개
※ 강점, 꿈(목표), 환경적 어려움 및 극복방법, 장학금이 꼭 필요한 이유
꿈을 이루기 위한 계획 (구체적 작성)
① ② ③ ④ ⑤
장학생 선발 시, 장학금 활용계획(구체적으로)
① ② ③ ④ ⑤
※ 진로‧진학을 위한 직접비 중심으로 계획 수립 바랍니다(일반 생활비, 여가비, 후원금 등 불가)

＜서식 3＞ 성장관리계획서 *신청기관 종사자 작성용

2021년 「청소년의 멘토 KB!」 장학금 성장관리계획서

장학생	신청유형	□ 성적 □ 꿈‧끼	성명		학교 /학년
성장멘토 (신청기관 담당자)	성명		기관명		직위
장학생 추천 이유
※ 인성, 장래성, 잠재력, 장학금 필요도 등
성장관리 계획
※ 장학과 관련된 방과후 생활 지도 계획, 장학금 활용 지도 계획 등

＜서식 4＞ 장학생 추천서  *학교 교사, 관련분야 전문가 등 추천인 작성용

2021년 「청소년의 멘토 KB!」 장학금 추천서

추천학생	신청유형	□ 성적 □ 꿈‧끼	성명		학교 /학년
추천인	성명		소속		직위
	휴대폰		추천학생과의 관계
추천내용
	※ 추천 대상자의 학교생활, 인성, 장래성, 특기 등에 대한 추천인의 의견을 상세히 기재하여 주시기 바랍니다.

상기 기재한 사실과 같이 위 학생을 2021년「청소년의 멘토 KB!」 장학금의 장학생으로 추천합니다.

년      월      일

추천인                (인 또는 서명)

＜서식 5> 장학금 관리 협조 동의서 *신청 학생의 보호자 작성용(자필 작성 必)

「청소년의 멘토 KB!」 장학금 관리 협조 동의서

(         )장학생의 보호자인 (         )은 「청소년의 멘토 KB」장학사업과 관련하여 장학생의 성장관리를 위해 아래와 같은 진행사항에 적극 협조하도록 하겠습니다.

▶ 장학금의 적절한 사용(용도 외에 사용 금지)

▶ 신청기관 및 멘토 소통에 적극 협조

▶ 성장관리보고서 제출 기간 및 제출 서류 준수

※ 해당 사항 미 준수 시 장학금 지속 지원이 어려울 수 있음.

년     월      일

장학생 성명:

보호자 성명:           (인 또는 서명)

아동권리보장원 귀중

＜서식 6> 개인정보동의서  *신청학생‧보호자 작성용(자필 작성 必)

「청소년의 멘토 KB!」 장학금 신청 및 지원을 위한

개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

아동권리보장원에서는「청소년의 멘토 KB」 장학사업과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

개인정보의 수집 및 이용 목적	「청소년의 멘토 KB!」 장학금 사업 진행 및 사업 홍보
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 소속, 학년, 학생 연락처 및 학부모 연락처, 계좌번호, 학생 사진(초상권), 자격 및 성과증빙서류
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 제출일로부터 장학금 지급 종결까지 보유기간 : 이용 기간 이후로부터 5년 보관
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 「청소년의 멘토 KB!」 장학금 사업 참여는 불가능합니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공 내역

개인정보를 제공받는 자	KB국민은행, 유관 홍보업체
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	2021년 장학생 현황 파악 및 사업 홍보
제공되는 개인정보 항목	KB국민은행	성명, 소속, 학년, 학생 연락처 및 학부모 연락처, 계좌번호, 사진(초상권), 자격 및 성과증빙서류
	유관 홍보업체	성명, 소속, 학년, 사진
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용기간 : 제출일로부터 장학금 지급 종결까지 보유기간 : 이용 기간 이후로부터 5년 보관
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 「청소년의 멘토 KB!」 장학금 사업 참여는 불가능합니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ민감정보·제3자 제공에 동의합니다.

년     월      일

참여자의 법정대리인 관계 ( 부, 모 등 기재 ) 성명 : 법정대리인 성명  (인 또는 서명)

신청자 성명 :                  (인 또는 서명)

아동권리보장원 귀중

※ 만14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요하며 해당란에 관계를 기재하신 후 서명하시기 바랍니다.

※ 취득한 개인정보는 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.