현대차그룹 대학생 교육봉사단

H-점프스쿨 8기 학습센터 참가 신청서

시설명		설립일	년 월 일
H-점프스쿨 기 참여 여부	□1차년도(2013-14) □2차년도(2014-15) □3차년도(2015-16) □4차년도(2016-17) □5차년도(2017-18) □6차년도(2019) □7차년도(2020) □신규 ※해당연도에 모두 체크바랍니다.
지역	□서울/경기 □인천 □강원(춘천/삼척) □대구 □부산 □울산	주소(도로명)	[우: 00000]
전화번호		이메일
신고여부	□신고 □조건부신고(사유: ) □미신고(사유: )
신고증 번호		신고증 교부일	년 월 일
시설 종류	□지역아동센터 □종합사회복지관 □공동생활가정 □청소년쉼터 □기타( )
설립 형태	□사회복지법인 □사단법인 □재단법인 □시민단체 □종교단체 □지자체 □개인 □기타( )
시설장명		휴대전화
담당 실무자명/직위	(직위: )	휴대전화

신청기관 개요

2. 기관 운영 정보

운영일수		□주 5일 (월~금) □주 6일 (월~토) □기타 ( )		운영시간	학기중	( )시( )분 ~ ( )시( )분
					방학중	( )시( )분 ~ ( )시( )분
상근 종사자 수 (*시설장 및 복지사)		총 ( )명		이용 아동 수	총 ( )명 ※시설 등록 아동 총인원
청소년 대상 식사 제공 여부			□점심식사 □저녁식사 □간식 □제공안함
수업 공간	독립 공간 (학습 지도 가능한 공간)		총 ( )개
			① 수용 인원 ( )명 ② 수용 인원 ( )명 ③ 수용 인원 ( )명 ④ 수용 인원 ( )명 ⑤ 수용 인원 ( )명
	공동 공간		총 ( )개
			① 수용 인원 ( )명 ② 수용 인원 ( )명

3. 대학생 교육봉사자 – 참여 청소년 인원 정보

대학생 교육봉사자 신청 인원 수		총 ( )명	본 프로그램 참여 청소년 인원 수	총 ( )명
※기관 당 대학생 교육봉사자 4~6명을 파견하며, 대학생 1명당 청소년 3~4명의 매칭을 권장
참여 청소년 학년구성	초등	1학년 ( )명, 2학년 ( )명, 3학년 ( )명 4학년 ( )명, 5학년 ( )명, 6학년 ( )명
	중등	1학년 ( )명, 2학년 ( )명, 3학년 ( )명
	고등	1학년 ( )명, 2학년 ( )명, 3학년 ( )명
	기타	( )명, (사유: )
참여 청소년 현황		기초생활수급자 ( )명, 차상위계층 ( )명, 일반저소득 ( )명, 이주배경 및 외국인 가정 ( )명, 장애인 ( )명, 기타 ( )명

4. 프로그램 신청 정보

※ 본 페이지의 정보는 학습센터 최종 선발 이후 ‘H-점프스쿨 사무국’에서

대학생 봉사자(지원자) 모집 시, [H-점프스쿨 홈페이지 內 지원 페이지]에 전체 공개하는 정보입니다.

※ 지원자들은 본 정보를 토대로 활동을 희망하는 학습센터를 지망하게 됩니다. 귀 기관의 성격에 잘 부합하는 지원자가 모집될 수 있도록 사전에 숙지해야 할 내용을 신중하게 작성해주시기 바랍니다.

지역명	센터명 기재(예: 00 지역아동센터)
활동시간 (주 6시간/2~3회)	예) <주2회> 화/목 17시~20시, <주 3회> 월/수/금 17시~19시
활동 비중	학습지도 ( )% + 정서지원 ( )% ※ 학습지도 및 정서지원 비중의 합을 100%로 맞춰 적어 주세요.
희망 멘토링 내용	□주요과목 학습지도 □제2외국어 □예술/체육 □진로지도 □동기부여 □컴퓨터/코딩 □기타 ( )
희망 지도과목
대학생 교육봉사자	▷대학생 자원봉사자 인재상(8줄 이내): ▷대학생 자원봉사자와 함께 이루고 싶은 목표(2줄 이내):
학습센터 소개	▷지리적 접근성 (지하철, 버스 등 대중교통 이용) 주 소 : 지하철 : (도보 00분 내 도착) 버 스 : (도보 00분 내 도착) ※지역별 랜드마크, 대학교, 주요 역/정류장 등에서 찾아오는 방법 기재 ▷학습센터 기관 비전(3줄 이내): ▷학습센터 청소년 특징(3줄 이내):

5. 관련사업 실적 및 향후 계획

※ 교육복지/저소득층·취약계층 지원/돌봄교실/방과후수업 등 본 사업과 관련이 깊은 사업 위주로 작성

과거 운영 프로그램(학습지도) ※H-점프스쿨 제외	학습지도 프로그램 종류	□한국장학재단 대학생청소년교육지원사업(대학교 명: ) □청소년의멘토 KB □롯데장학재단 학습멘토링지원사업 □( )대학교 교육봉사프로그램 □지자체 멘토링프로그램(지자체명: ) □기타 ( ) ※해당 시 모두 선택 ※작성하려는 내용이 보기에 없을 경우 ‘기타’에 작성
	Q. 체크한 학습지도 프로그램 중 귀 기관에서 장기간 참여 또는 대표적으로 운영한 프로그램은 무엇입니까?
	프로그램명
	참여 기간
	장기간 참여/ 대표 운영의 이유
2021년 주요 사업계획 ※기관 자체 운영 프로그램 포함	프로그램명
	사업 기간
	운영 기관
	참여 인원	청소년 ( )명, 강사/인솔교사 ( )명
	유형	□학습지도 □진로지도 □예체능 □기타( )
	주요내용
	프로그램명
	사업 기간
	운영 기관
	참여 인원	청소년 ( )명, 강사/인솔교사 ( )명
	유형	□학습지도 □진로지도 □예체능 □기타( )
	주요내용

6. 필수확인사항

■ 선발 시 협조사항

학습센터 최종 선정 후 (2020.11. ~ 2021.2.)	① (20년 11월중) 학습센터 대상 설명회 시 담당자 1인 이상 필수 참석 ② (21년 1월 중) 서류 심사를 통과한 대학생 지원자의 면접 심사를 위해 학습센터 담당자가 면접관으로 필수 참석 ③ (21년 2월 중) 대학생 교육봉사자 발대식(사전 미팅) 필수 참석
↓
H-점프스쿨 시작 후 (2021.3. ~ 2021.12.)	3월	1학기 참여 청소년 명단 및 대학생 교육봉사자-청소년 매칭 정보 제출
	7월	- 프로그램 중간평가서 제출
	9월	2학기 참여 청소년 명단 및 대학생 교육봉사자-청소년 매칭 정보 제출
	12월	- 프로그램 최종평가서 제출
	매월	- 대학생 교육봉사자의 활동시간 기록 서류(월별 활동일지) 스캔본 제출 (※연 3회, 활동일지 원본 제출)

■ 참여 조건

▶ 지원기간(10개월)에 걸쳐 대학생 봉사자의 활동 및 청소년과의 매칭 유지 관리가 가능한 곳

▶ 코로나19 거리두기 상황에 따른 온라인 멘토링 수업 전환이 가능한 곳 (*기본 운영: 대면 활동)

우리 학습센터는 대학생 교육봉사자(장학샘)를 교육문제 해결의 파트너로 맞아 상호 존중하고 협력하며, 청소년과 대학생 모두를 미래 사회의 주역으로 여기고 육성하기 위해 함께 하겠습니다.

□ 위 사항을 모두 확인하였고 이에 동의합니다.

2020년 10월    일

신청기관명 OOO센터 (직인)

현대차그룹 대학생 교육봉사단 H-점프스쿨 사무국 귀중