붙임1) 사업신청서 양식

2020년 행복더함 희망나래 지원사업 신청서

신청분야		□ 승합차량 □ 도서관
신청센터 정보	센 터 명
	대 표 자			센 터 장
	설립년월일	년 월 일		총운영기간		년 개월
	주 소
	센터형태	□ 일반형 □ 특수목적형 □ 토요운영센터
	센터규모	□ 10~19인 이하 □ 20~29인 이하 □ 30인 이상 □ 10인 미만
	운영 인력	정규직 : ( )명 비정규직 : ( )명
	야간·주말 프로그램	□ 운영 □ 미운영
	평가구분	□ 진입 □ 심화		평가점수		□ A □ B □ C
	담당자	성 명			직위·직책
		연락처	핸드폰					대표전화
			대표 이메일
아동현황	총 인원			평균이용인원
	아동구성1	수급권( 명) / 차상위( 명) / 기타승인( 명)
	아동구성2	다문화( 명) / 새터민( 명) / 장애아동( 명)
운영 법인·단체 정보	관계법인	※ 운영 및 설립지원 재단․법인명 기재
	관계법인 지원현황	□ 설립지원 □ 운영비 지원 □ 기타지원( ) ※ 해당사항 모두 표기
	운영형태	□ 관계법인(재단 또는 종교법인 등) 건물과 함께 사용 □ 별도로 시설운영을 위한 독립된 건물에 위치
	주 소
1. 안내문을 충분히 숙지했으며, 작성내용이 사실과 다를 경우 지원받은 차량 등을 반환하겠습니다. 2. 사업수행에 성실하게 참여하며, 사무국의 조정사항 및 진행에 적극 협조하겠습니다. 3. 신청 이후 변동사항이 있을 경우 즉각 사무국에 안내하겠습니다. 4. 신청서에 기재된 운영자가 변경될 경우 신청이 취소되거나 선정이 직권 취소됩니다. □ 위의 내용에 동의합니다.
위와 같이 2020년 행복더함 희망나래 지원사업에 신청합니다. 2020년 월 일 신청센터 : (직인) 한국사회복지협의회 귀중

붙임2) 차량 운영 계획서

2020년 행복더함 희망나래 차량 운영 계획서

1. 기관 현황

1) 주요사업 내용

2) 연간예산(단위 : 천원)

수 입			지 출
항목	‘19년 결산	‘20년 예산	항목	‘19년 결산	‘20년 예산
정부보조금			사업비
법인보조금			인건비
기타후원금			센터운영비
사업수익
기타수입
합계			합계

3) 외부지원금 수혜현황(최근 3년간)

연도	수행기간 (월-월)	사업명	지원금액 (천원)	지원기관 (정부/민간)	비고
2019년
2018년
2017년

※ 외부 지원 사업 중 차량(종류무관) 지원의 경우는 기입하지 않고 6)차량소유현황에 기입합니다.

4) 기관 사진

※ 기관의 내․외부 전경 사진  각 1매

사진1	사진2	사진3

2. 차량 지원사업 계획서

1) 사용용도

□

□

2) 지원차량 필요성(지리적 특성, 프로그램 운영상 필요한 이유 등)

□

□

3) 차량 지원의 기대효과

□

□

4) 이용대상 및 실인원수

․이용대상 :

․실인원수 :

5) 지원차량 활용계획

단위사업명	주요내용	차량 활용계획

6) 차량 보유 및 이용현황

구 분	차종 (탑승정원)	차량연식 (기관운영연도)	획득방법	운행거리	사용용도
보 유
임 차

7) 보유차량 내, 외관 및 주행계기판 사진

붙임3) 도서관 운영 계획서

2020년 행복더함 희망나래 도서관 운영 계획서

1. 기관 현황

1) 도서관 운영여부(□ 운영          □ 미운영)

2) 주요 프로그램 내용

(도서관 운영시 독서 및 학습지도 등 프로그램, 공공도서관, 작은도서관 등 연계프로그램 등 작성)

□

□

□

□

3) 연간예산(단위 : 천원)

수 입			지 출
항목	‘19년 결산	‘20년 예산	항목	‘19년 결산	‘20년 예산
정부보조금			사업비
법인보조금			인건비
기타후원금			센터운영비
사업수익
기타수입
합계			합계

4) 외부지원금 수혜현황(최근 3년간)

연도	수행기간 (월-월)	사업명	지원금액 (천원)	지원기관 (정부/민간)	비고
2019년
2018년
2017년

5) 도서관 설치 희망공간

□ 예정공간 면적 :     ㎥       평

□ 예정공간 구조(방 또는 열린공간(거실) 등 구조설명)

○

□ 예정공간 난방형태(바닥난방, 온풍기 등 형태 설명)

○

□ 예정공간 조명형태(LED, 백열등, 형광등 형태설명)

○

6) 예정공간 사진  ※ 입구, 바닥, 천장, 전체전경 반드시 첨부(jpg파일 글자처럼 취급 후 삽입)

사진1	사진2	사진3
사진4	사진5	사진6

2. 도서관 운영 계획서

1) 지원 필요성(시설노후, 공간활용, 프로그램 운영상 필요한 이유등)

□

□

□

2) 도서관련 프로그램 운영계획

□

□

□

□

3) 도서관의 도서 확보 계획

□

□

□

4) 지원 기대효과

□

□

□

붙임4) 임대인 확인·동의서 양식

임대인 확인·동의서

임대인		임차인
임대차 계약기간	0000. 00. ~ 0000. 00.	임대형태	□무상임대 □전세 □반전세 □월세 □기타( )
임대건물 주소
지역아동센터명

※ 자가를 제외한 무상임대, 전·월세 등 모든 임대의 경우 제출해 주십시오.

○ 임대․차 내용

가. 위 주소의 건물을 임차인과 지역아동센터에 임대 하였습니다.

나. 위 주소의 건물을 향후 5년 이상 지역아동센터에 임대를 보장합니다.

다. 위 주소의 건물이 본 사업 대상기관으로 선정될 경우, 도서관 시공을 위한 공사를 진행하는 것에 동의합니다.

<개인정보 제공 및 수집․이용 동의>

개인정보 수집·이용 목적	도서관 지원을 위한 개인정보 수집
개인정보 수집·이용 항목	성명, 주소
개인정보 보유·이용 기간	3년(개인정보보호법 15조)
제공 거부에 따른 불이익	희망나래 도서관 지원에 제한이 따름

※ 위 사항에 대한 개인정보 제공을 거부할 권리가 있으며, 거부에 따른 불이익이 발생할 수         있음을 알려드립니다.

위 사항과 관련하여 귀하의 개인정보 제공에 동의하십니까?

☐동의함    ☐동의하지 않음

2019년    월     일

임 대 인 :               (인)

임 차 인 :               (인)

한국사회복지협의회 귀중

붙임5) 개인정보 수집·이용 동의서

<개인정보 수집·이용‧제공 동의서>

한국사회복지협의회 행복더함 희망나래 지원 및 서비스 제공에 필요한 최소한의 개인정보만을 처리하며, 수집된 정보는 행복더함 희망나래 지원 및 서비스 제공을 위한 용도로만 사용합니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역 안내

1. 수집·이용 목적

- 행복더함 희망나래 지원 및 서비스 제공

2. 수집·이용 항목

- 성명, 연락처, 소속, 직위, 주소, 이메일주소

3. 이용기간 및 보유기간

-  해당 지원과 관리운영되는 기간

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를

거부할 경우 선발심사 등을 할 수 없어 선발에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 예  아니오 )

□ 개인정보 제3자 제공(공개) 동의

1. 제공 받는 자 : 후원기관 등

2. 제공 목적 : 지원결정 등

3. 제공 항목 : 성명, 소속, 연락처, 이메일주소

5. 제공 받는 자의 보유기간 : 해당기관의 개인정보처리방침에 따름

※ 위의 개인정보 제공(공개)에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 행복더함 희망나래 지원 및 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공(공개)하는데 동의하십니까? ( 예  아니오 )

2020년    월    일

지원자                (서명)

한국사회복지협의회  귀중