[붙임2]

「청소년의 멘토 KB!」 2020년 장학금 신청서

신청 학생	신청유형	□ 성적	□ 상위 5%, □ 상위 6~10% □ 상위 11~20%	학교/학년 (2020년 기준)	고등학교
	세부선택	□ 꿈끼	□음악 □미술 □체육 □기타( )		□ 1학년	□ 2학년	□ 3학년
	성명			휴대폰 (*없을 경우 보호자 연락처 기재)	(학생)
					(보호자)
신청 센터	기관명 (기관주소)			기관연락처
	시설장성명			시설장휴대폰
	멘토성명			멘토휴대폰

◎ 신청 제출서류

No.		구분	작성자	제출여부
1.	<서식1>	장학금 신청서	지역아동센터 담당자, 학생	□
2.	<서식2>	미래설계계획서	학생 (자필작성 必)	□
3.	<서식3>	성장관리계획서	지역아동센터 담당자	□
4.	<서식4>	장학생 추천서	학교 교사(관련 전문가)	□
5.	<서식5>	장학금 관리 협조 동의서	보호자 작성 (자필작성 必)	□
6.	<서식6>	개인정보동의서	학생 (보호자) (자필작성 必)	□
7.	증빙서류	전년도 성적증명서	* 성적우수 전형 필수	□
		수상‧활동 경력증빙	* 꿈‧끼 전형 필수	□
		아동돌봄결정 통지서 사본	지역아동센터 소속 신청자 (현원 아니어도 제출 必)	□

※ 제출여부를 체크하시며 꼼꼼하게 해당 서류를 챙겨주시기 바랍니다.

＜서식 1＞ *지역아동센터 종사자가 학생과 함께 작성

2020년 「청소년의 멘토 KB!」 장학금 신청서

신청내용	지역아동센터명		센터ID**
	주 소		우편번호
	기관 전화번호	( )	기관 이메일
	대표자		휴대폰
	시설장		휴대폰
	담당자 (성장관리멘토)		휴대폰

*센터ID : 실태조사 시 사용하는 ID (숫자8자리) / *담당자 휴대폰과 이메일을 통해 공지 전달 예정이므로, 감안하여 작성바랍니다.

학생	성 명						성 별										사 진 (3㎝ x 4㎝) 사진 첨부 必
	생년월일						나 이
	소 속 (2020년 기준)		고등학교				학 년
	본인 자택 주소
	전화번호		집 : ( )				센터이용기간			년 개월
			휴대폰 :				email
	장애/질병여부						장래희망
	장 학 금 수혜내역		지원기관 :				년						원 수혜
			지원기관 :				년						원 수혜
	가정상황		교육급여대상( ), 한부모가족( ), 다문화가정( ), 장애가정( ), 조손가정( ) 다자녀가정( ), 맞벌이가정( ), 기타( *증빙 가능할 경우 가능)
보호자	성 명					휴대폰										학생과의 관 계
	주 소
	직장명							직위
	전가족 월수입액							가족 장애/질병여부
가 족사항	성명	관계		연령	직장/직위		동거 여부		성명		관계			연령	직장/직위				동거 여부
상기 기재한 사실과 같이 ‘2020년 「청소년의 멘토 KB!」 장학금’을 신청합니다. 년 월 일 신청인(학생) (서명/인) 아동권리보장원(구. 지역아동센터중앙지원단) 귀하

＜서식 2＞  *학생 작성용 (자필작성요망)

2020년 「청소년의 멘토 KB!」 장학금 미래설계계획서

학생명		신청유형	□ 성적 □ 꿈‧끼
학교/학년		센터명
1. 자기소개
※ 강점, 꿈(목표), 환경적 어려움 및 극복방법, 장학금이 꼭 필요한 이유
2. 꿈을 이루기 위한 계획 (구체적 작성)
① ② ③ ④ ⑤
3. 장학생 선발 시, 장학금 활용계획(구체적으로)
① ② ③ ④ ⑤
※ 진로‧진학을 위한 직접비 중심으로 계획 수립 바랍니다(일반 생활비, 여가비, 후원금 등 불가)

＜서식 3＞  *지역아동센터 종사자 작성용

2020년 「청소년의 멘토 KB!」 장학금 성장관리계획서

장학생	신청유형	□ 성적 □ 꿈‧끼	성명		학교/학년
성장멘토 (지역아동센터 담당자)	성명		센터명		직위
장학생 추천 이유
※ 인성, 장래성, 잠재력, 장학금 필요도 등
성장관리 계획
※ 장학과 관련된 방과후 생활 지도 계획, 장학금 활용 지도 계획 등

＜서식 4＞  * 학교 교사, 관련분야 전문가 등 추천인 작성용

2020년 「청소년의 멘토 KB!」 장학금 추천서

추천학생	신청유형	□ 성적 □ 꿈‧끼	성명		학교/학년
추천인	성명		소속		직위
	휴대폰		추천학생과의 관계
추천내용	※ 추천 대상자의 학교생활, 인성, 장래성, 특기 등에 대한 추천인의 의견을 상세히 기재하여 주시기 바랍니다.

상기 기재한 사실과 같이 위 학생을 2020년 「청소년의 멘토 KB!」장학금의 장학생으로 추천합니다.

년      월      일

추천인              (서명/인)

＜서식 6> * 신청 학생의 보호자 작성용(자필 작성 必)

「청소년의 멘토 KB!」 장학금 관리 협조 동의서

○○○장학생 보호자인 ○○○은 「청소년의 멘토 KB」장학사업과 관련하여 장학생의 성장관리를 위해 아래와 같은 진행사항에 적극 협조하도록 하겠습니다.

▶ 장학금의 적절한 사용(용도 외에 사용 금지)

▶ 지역아동센터 및 멘토 소통에 적극 협조

▶ 성장관리보고서 제출 기간 및 제출 서류 준수

※ 해당 사항 미 준수 시 장학금 지속 지원이 어려울 수 있음.

.

년     월      일

장학생 성명

보호자 성명 :                 (인 또는 서명)

아동권리보장원 및 구. 지역아동센터중앙지원단  귀중

＜서식 6>  * 신청학생‧보호자 작성용(자필 작성 必)

「청소년의 멘토 KB!」 장학금 신청 및 지원을 위한

개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

지역아동센터중앙지원단에서는「청소년의 멘토 KB」 장학사업과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

개인정보의 수집 및 이용 목적	「청소년의 멘토 KB!」 장학금 사업 진행 및 사업 홍보
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 소속, 학년, 학생 연락처 및 학부모 연락처, 계좌번호, 학생 사진(초상권), 자격 및 성과증빙서류
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 2020년 01월부터 장학금 지급 종결까지 보유기간 : 이용 기간 이후로부터 5년 보관
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 「청소년의 멘토 KB!」 장학금 사업 참여는 불가능합니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공 내역

개인정보를 제공받는 자	KB국민은행, 유관 홍보업체
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	2020년 장학생 현황 파악 및 사업 홍보
제공되는 개인정보 항목	KB국민은행	성명, 소속, 학년, 학생 연락처 및 학부모 연락처, 계좌번호, 사진(초상권), 자격 및 성과증빙서류
	유관 홍보업체	성명, 소속, 학년, 사진
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용기간 : 2020년 01월부터 장학금 지급 종결까지 보유기간 : 이용 기간 이후로부터 5년 보관
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 「청소년의 멘토 KB!」 장학금 사업 참여는 불가능합니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ민감정보·제3자 제공에 동의합니다.

년     월      일

참여자의 법정대리인 관계 ( 부, 모 등 기재 ) 성명 : 법정대리인 성명  (인 또는 서명)

신청자 성명 :                 (인 또는 서명)

지역아동센터중앙지원단  귀중

※ 만14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요하며 해당란에 관계를 기재하신 후 서명하시기 바랍니다.

※ 취득한 개인정보는 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.