신청서접수번호	*기재하지마세요

지역아동센터 소원성취프로젝트 ‘너는 소원이 뭐니’ 신청서
기관현황	시 군					시 설 명
	담 당 자					직 책
	주 소	( 우편번호 )
	연 락 처	기관:				이 메 일		@
		핸드폰:
	정 원	명				현 원		명
	운영주체	□ 시민단체 □ 재단법인 □ 사단법인 □ 종교단체 □ 개인 □ 사회복지법인
개인현황	아동 성명					성 별		□ 남 □ 여
	생 년 월 일	(만: 세)
	주 소
	연락처(아동)	집 : 핸드폰 :
	돌봄결정 통지서기준	센터이용일		센터 이용 시작일을 적어주세요
		아동 유형		기초생활수급자, 차상위, 한부모, 다문화 가정 등 아동유형을 적어주세요.
★나의 소원은 입니다.(※별첨첨부)
활동/필요물품					비치/사용장소
소요금액	숫자로 적어주세요원		세부 내용		□온라인(사이트명) □오프라인(업체명)
					구매처 URL 혹은 매장 주소 등
산출근거	세부모델명이나 수량을 자세히 기록해주세요

위 내용은 사실과 다름이 없으며, 위와 같이 지역아동센터 소원성취프로젝트를 신청합니다.

2019년      월      일

신청자:                  (인)

지역아동센터 전남지원단 귀중

나의 소원은

분량은 2p 이내로 아동 수기로 작성하여 스캔해 첨부해주시기 바랍니다.

신청자명			생년월일
제 목

소원신청은 필요성과 실현가능성에 의해 자세히 작성해주세요.

개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

센터명지역아동센터에서는 2019년도 지역아동센터 소원성취프로젝트 사업의 대상자 모집과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용 및 제3자 에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집목적	보유 기간
성명, 생년월일, 주소, 연락처, 기관명, 아동 유형, 센터이용일	소원성취프로그램 지원자 선정 심의	센터명지역아동센터 문서보존기한

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할

경우 소원성취프로젝트 대상자 선발에서 제외됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? □ 예  □ 아니오

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유 기간
지역아동센터 전남지원단	지역아동센터 소원성취프로젝트 사업 대상자 정보제공	시군, 기관명, 성명, 생년월일, 연락처, 기관명, 아동 유형, 센터이용일	지원단 문서보존기한

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 소원성취프로젝트 사업에 참여가 불가하며 전남지원단의 지원정보를 받을 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? □ 예  □ 아니오

2019년    월    일

보호자(법정대리인) 성명                (서명 또는 인)

신청자 성명                (서명 또는 인)

* 참여 청소년 본인이 만 14세 미만인 경우 필히 법정대리인의 동의가 필요합니다.

센터명지역아동센터장 귀중