* 신청학생‧보호자 작성용(자필 작성 必)

「청소년의 멘토 KB!」 영어학습지원사업

개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

지역아동센터중앙지원단에서는 2018년 「청소년의 멘토 KB!」 영어학습지원사업과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

개인정보의 수집 및 이용 목적	2018년 영어학습지원사업 사업 진행 및 사업 홍보
수집하는 기본 개인정보 항목	지원자 대상 : 성명, 소속, 학년, 학생 연락처 및 학부모 연락처 참여자 대상 : 성명, 소속, 학년, 사진(동영상), 학생 연락처 및 학부모 연락처
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 2018년 영어학습지원사업 전체 기간 포함 1년간 보유기간 : 이용 기간 이후로부터 5년 보관
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 2018년 영어학습지원사업 참여는 불가능합니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공 내역

개인정보를 제공받는 자	KB국민은행, 서울영어마을 수유캠프, (주)인프리즘(홍보업체)
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	2018년 영어학습지원사업 사업 진행 및 사업 홍보
제공되는 개인정보 항목	지원자 대상 : 성명, 소속, 학년, 학생 연락처 및 학부모 연락처 참여자 대상 : 성명, 소속, 학년, 사진(동영상), 학생 연락처 및 학부모 연락처
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용기간 : 2018년 영어학습지원사업 전체 기간 포함 1년간 보유기간 : 이용 기간 이후로부터 5년 보관
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 2018년 영어학습지원사업 참여는 불가능합니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ민감정보·제3자 제공에 동의합니다.

2018년     월      일

참여자의 법정대리인 관계 ( 부, 모 등 기재 ) 성명 : 법정대리인 성명  (인 또는 서명)

신청자 성명 :                 (인 또는 서명)

지역아동센터중앙지원단  귀중

※ 만14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요하며 해당란에 관계를 기재하신 후 서명하시기 바랍니다.

※ 취득한 개인정보는 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.