붙임2		2018년 사회복지시설 에너지효율개선사업 대상시설 신청서

시설현황	시설(기관)명									설립년원일
	고유번호									전화번호
	대표자명									FAX
	주소			( - )
	시설장명									휴대전화
										e-mail
	담당자명									휴대전화
										e-mail
시설운영현황	시설 신고여부			□ 신고 □ 미신고						신고필증 교부일
	운영주체			기관·법인명
	운영주체성격			법인 종류			□ 사회복지법인 □ 사단법인 □ 종교법인 □ 학교법인 □ 재단법인 □ 국가지방자치단체 □ 임의단체 □ 개인 □ 기타( )
	이용 현황	경제 상황별		수급권		차상위			기타승인				일반	성 별		남	여
	정부보조금			□ 지원 □ 미지원							지자체 보조금			□ 지원 □ 미지원
시설건축물 현황	건축물 소유 형태			□ 자가 □전세 □월세 □ 무상임대 □ 기타( )							전세 /월세			□ 전세 보증금 만원 □ 월세 보증금 만원 / 월세 만원
	건축물 유형			□ 상가 □ 아파트 □ 단독주택 □ 다세대주택 □ 기타( )							시설 층수			지상 층 / 지하 층
	기관 전용면적			㎡							준공년도			년
	건축·설비 노후정도				□ 양호 □ 보통 □ 열악 □ 매우열악
	개·보수 지원 경험				□ 지원받지 않음 □ 지원받음(시기 : 년, 지원처 : , 지원내용 : )
에너지이용현황	난방 유형		□ 기름(난방유, 등유) □ 도시가스 □ LPG가스 □ 심야전기 □ 기타( )
	취사사용 연료		□ 도시가스 □ LPG □ 석유 □ 연탄 □ 전기 □ 부탄 □ 기타( )
	월평균 난방비		원 / 동절기 : 원									난방가동시간			시간 / 1일
	보일러 유형		□ 가스보일러 □ 기름보일러 □ 연탄보일러 □ 기타( )
	난방 중단 및 에너지비용 연체 경험							□ 없음 □ 있음(□ 일 중단 / □ 일 연체)

상기와 같이 2018년도 사회복지시설 에너지효율개선사업 지원을 신청합니다.

신청일	:	2018년 월 일
시설(기관)명	:	(직인)

(재)한국에너지재단 이사장 귀하

붙임3		건물소유주 동의서

2018년도 사회복지시설 에너지효율개선사업 대상시설 건물소유주 동의서
□ 주택소유주 관련 사항
성 명 (생년월일)	(생년월일: )
연 락 처
주 소
□ 대상시설 주소
주 소
□ 지원품목
구 분	내 용								비고
시공지원	□ 창호공사	□ 단열공사			□ 바닥공사			□ 기타( )
물품지원	□ 가스보일러		□ 기름보일러			□ 기타( )
기타공사
□ 개인정보 수집 및 이용 동의
ㅇ 수집․이용 목적 : 지원에 관한 건물소유주 동의 확인, 임대차 계약 연장 확인 ㅇ 수집 항목 : 건물소유주의 성명, 생년월일, 주소, 연락처 ㅇ 보유 및 이용 기간 : 지원 연도 후 5년 간 보유 ㅇ 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부 시 시공 및 물품 지원이 불가함.
□ 개인정보 제3자 제공 동의
ㅇ 제공받는 자 : 한국에너지재단 (사업 주관기관) ㅇ 수집․이용 목적 : 지원 시 건물소유주 동의 여부 판단 ㅇ 수집 항목 : 건물소유주의 성명, 생년월일, 주소, 연락처 ㅇ 보유 및 이용 기간 : 지원 연도 후 5년 간 보유 ㅇ 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부 시 시공 및 물품 지원이 불가함. ※ 본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다. 또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 동의 확인 등에 관한 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.
2018년 월 일 위와 같이 시공지원 및 개인정보활용 및 소유건물에 시공지원을 동의합니다. 건물소유주 : (인) ※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용되지 않으며 보유 및 이용기간 만료 이후에는 파기합니다.