[별첨 1]

신청서접수번호	*기재하지마세요

2018 지역아동센터 소원성취 프로젝트 지원 신청서
기관현황	시 군						시 설 명
	담 당 자						직 책
	주 소	( )
	연 락 처	기관:						이 메 일
		핸드폰:
	정 원							현 원
	운영주체	□ 시민단체 □ 재단법인 □ 사단법인 □ 종교단체 □ 개인 □ 사회복지법인
개인현황	신청자 성명								성 별		□ 남 □ 여
	생 년 월 일		(만: 세)
	주 소		전남
	연락처(아동)		집 : 핸드폰 :
	돌봄결정 통지서기준		센터이용일
			가정환경
★나의 (작은) 소원은 입니다.(※별첨첨부)
응모주제	□ 희망선물 □ 희망활동
소요금액	원 ※ 20만원정도			산출 근거	․ ․ ※ 구체적으로 기재해 주세요
구입/사용장소
활동/필요물품

위 기재내용은 사실과 다름이 없으며, 위와 같이 지역아동센터 소원성취 프로그램을 신청합니다.

2018년      월      일

신청자:                  (인)

지역아동센터 전남지원단 귀중

[별첨 2]

나의 (작은) 소원

※ 주의사항  : ①분량 :  2p 이내  ②워드 작성 금지(반드시 본인 자필로 작성할 것)

신청자명			생년월일
제 목

※ 소원신청은 교육적이며, 실현가능성을 참고하여 작성하여 주시면 감사하겠습니다.

[별첨 3]

개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

전남지원단에서는 2018년도 지역아동센터 소원성취프로젝트 사업의 대상자 모집과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용 및 제3자 에게 제공 하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 연락처, 기관명	소원성취프로그램 지원자 선정 심의	지원단 문서보존기한

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할

경우 소원성취프로젝트 대상자 선발에서 제외됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? □ 예  □ 아니오

□ 민감정보 처리 내역

항 목	수집목적	보유기간
개인현황	소원성취프로그램 지원자 선정 심의	지원단 문서보존기한

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

소원성취프로젝트 대상자 선발에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? □ 예  □ 아니오

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
지역아동센터 전남지원단	지역아동센터 소원성취 프로젝트 사업 대상자 정보제공	시군, 기관명, 성명, 생년월일, 연락처, 기관명, 가정환경 등	지원단 문서보존기한

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우      원활한 소원성취프로젝트 사업에 참여가 불가하며 전남지원단의 지원정보를 받을 수           없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? □ 예  □ 아니오

2018년    월    일

보호자 성명                (서명 또는 인)

신청자 성명                (서명 또는 인)

* 참여 청소년 본인이 만 14세 미만인 경우 필히 법정대리인의 동의가 필요합니다.

지역아동센터 전남지원단 귀중