CJ나눔재단 국내여행지원사업 「CJ도너스캠프 인성학교」 in 제주

참가신청서 및 개인정보활용 동의서

CJ나눔재단 후원으로 진행하는 「CJ도너스캠프 인성학교」에 아래와 같이 참가를 신청합니다.

* 작성시 빨간색으로 표시된 부분은 예시로, 삭제 후 기재하여 주시기 바랍니다.

* 2인 가구의 경우 타 가족과 숙소를 공동 사용 할 수 있습니다.

센터명			충북 청주시 홍길동지역아동센터(시도/ 시군구 / 센터명 기재)
No.	성명		주민등록번호		관계	성별	나이	티셔츠사이즈(남녀공용)									연락처	비고
								90		95		100	105		110
1	홍길동		681225-1111111		부	남	50						√				010-0000-0000
2	이예쁨		701212-2222222		모	여	48			√							010-1234-1234
3	홍중앙		040101-3456789		자	남	14					√					010-5678-5678	중1
4
주 소			* 동 또는 면단위까지 표기
탑 승 지 역			□ 김포공항 ■ 청주공항 □광주공항 □김해공항
참가자특이사항			* 병력, 복용약, 알러지 등 기재(이름기재) * 병력,복용약에 따라 프로그램 제한 등 * 비고에 아동의 재학상태를 표시해주세요.(예 : 초5, 중1, 고2/중학생은 필수로 있어야함)
개인정보 제공 및 활용동의서
본인( )은 CJ나눔재단 후원으로 진행하는‘CJ도너스캠프 인성학교’와 관련하여 개인정보 보호법 제17조 제1항에 따라 개인정보를 제공하고 활용하는데 다음의 내용을 숙지하고 참가자를 대표하여 이에 동의합니다. □ 개인정보수집항목: 성명, 주민등록번호, 연락처 등 개인 식별 정보 □ 개인정보의 이용 목적 : 여행자보험가입/항공권구입 - 이름, 주민등록번호, 전화번호 : 캠프 운영 - 성명, 관계, 성별, 나이, 사이즈, 연락처, 주소, 특이사항 사진․영상등의 기록에 포함된 정보, 만족도조사를 위한 정보제공 □ 개인정보제공처 : 지역아동센터중앙지원단,CJ나눔재단, 프로그램 운영 대행사,항공사 □ 개인정보의 이용기간 : 개인정보 이용 동의를 얻은 날부터 사업2개월 이내 ☞ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다. ☞ 개인정보 제공활용에 대하여 거부할 권리가 있으며, 정보공개 거부 시 캠프 행사 참여 불가 또는 일부 프로그램 참여가 제한 될 수 있습니다.

2017년 9월   일

가족참가자 대표 :                 (서명)

지역아동센터중앙지원단장 귀하