청소년의 멘토 KB!와 함께하는 공부방 만들기 추천서
의뢰 기관			의뢰기관 전화번호
의뢰기관 주소
의뢰기관 담당자			담당자 이메일
클라이언트			생년월일	년 월 일
주 소		작성하지 마시오	학 년	학교 학년
연 락 처		작성하지 마시오	성 별	남 • 여
가구 유형		□ 일반 □ 저소득층가정 □ 한부모가정 □ 다문화가정 □ 장애인가정
거주 형태		□자가 □전세 □월세 □매입·전세 임대 □기타( )
법정 지원 현황	보장 구분	□ 기초생활수급 □ 차상위계층 □ 한부모 □ 다문화 □ 장애인
	기 타
클라이언트 상 태		<가족관계> 가족구성원 (연령/성별) 기재 보증금 원 / 월 임대료 원 기재 <주거형태> 면적 기재 - ( ) 평 / 방 ( )개 클라이언트가 공부방으로 사용 할 수 있는 방 유무 사항 기재 낙후된 전기/가스/난방시설로 어려움이 있는 경우 자세한 설명과 사진 기재 낙후된 욕실이나 화장실로 어려움이 있는 경우 자세한 설명과 사진 기재 <추천사유>
서비스 이용 이력
첨부 내용		① 사진자료 (방 구조 및 형태, 현재 학습 환경을 볼 수 있는 사진) ② 개인정보 수집 및 활용 동의서
상기 기재한 사실과 같이 ‘청소년의 멘토 KB!와 함께하는 공부방 만들기’사업에 위 클라이언트를 추천합니다. 년 월 일 신청인 서명 구세군자선냄비본부 귀하

세부 신청내용
사 진 첨 부	사진	사진
	(위치기입)	(위치기입)
	사진	사진
	(위치기입)	(위치기입)