첨부 1. 지역아동센터 난방비 청구서 사본

「전국 소재 지역아동센터 이용 아동을 위한 겨울나기 지원사업」신청 자료

□ 지역아동센터 명 :

□ 시설장 이름 :

□ 신청자 이름 :

□ 신청자 연락처 :

□ 2017년 1월 난방비 청구서(영수증) 사본 사진 자료(사진 첨부가능)

※ 센터명, 사용량, 금액이 보여야 합니다.(도시가스, 전기요금 청구서 경우)

※ 난방유, LPG는 영수증 사진 첨부해 주시면 됩니다.(2017년 1월 분이 없는 경우 2월 분, 2016년 12월분 첨부가능)

※ 2017년 1월 난방요금 청구서(영수증) 사진 첨부 - 청구 년 월, 청구내역과 사용량이 나온 면을 첨부 - 난방유, LPG 사용하는 센터는 영수증 사진 첨부(1회분)
2017년 1월 사용요금 : 원 *청구서(영수증) 사용금액
난방 유형	□ 난방유(유종: ) □ LPG □ 전기 □ 도시가스 □기타( )
난방비 지출금액	´16년 12월~´17년 4월 난방비 난방비 사용총액	원
	´16년 12월~´17년 4월 난방비 사용 월 평균 금액	원
	´16년 12월~´17년 4월 중 최고 사용금액	원
	´16년 12월~´17년 4월 중 최저 사용금액	원
사진 설명 또는 신청 사연 (필요시 기입)

첨부 2. 아동복지시설 신고증

첨부 3. 고유번호증

첨부 4. 개인정보 수집 • 활용 및 제3자 제공 동의서

【 개인정보 수집 • 활용 및 제3자 제공 동의서 】

지역아동센터중앙지원단(이하 “지원단”라 함)는 개인정보보호법 제15조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 정보는 지원단의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용, 제공되지 않습니다.

다만, 개인정보 중 주민등록번호에 대해서는 개인정보보호법 제24조의2에 따라 정보주체의 동의 여부를 불문하고 결코 수집·이용, 제공되지 않을 것입니다.

지원단 지원사업의 신청인은 정보주체로서 개인정보의 삭제·처리 정지 요구와 개인정보의 수집·이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있고, 이 경우에는 지원단의 서비스 제공이 어려울 수 있음을 알려드립니다.

1. 본인은 지원단이 「개인정보 보호법」제15조제1항 및 제24조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별정보(이하 “개인정보”라 함)를 수집ㆍ이용하는 것에 대하여

□ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집ㆍ이용자(개인정보처리자) : 지역아동센터중앙지원단

나. 개인정보수집이용목적: 전국 소재 지역아동센터 이용아동을 위한 겨울나기 지원사업 관련 업무

다. 개인정보의 수집 이용항목: 주민등록번호를 제외한 나머지 개인정보(성명·연락처 등 인적사항, 입금계좌 등)

라. 개인정보 보유 및 이용기간: 사업 기간 포함 보존기간 동안

2.  본인은 지원단이 「개인정보 보호법」제17조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여  □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보를 제공받는 자 : 사회복지공동모금회

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 겨울나기 지원사업 유사사업 중복 지원 방지를 위한 업무처리

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다목에 해당하는 개인정보 및 신청 정보

라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 지원단 및 사회복지공동모금회가 정한 보존기간 동안

3. 본인은 위 1∼2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 □ , 또한 본인의 동의가 없을 때에는 지원단이 지원하는 서비스의 제공이 어려울수 있다는 안내를 받았습니다 □ .

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및
제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명(담당자 본인)합니다.

2017년     월      일

신청인                 (서명 또는 날인)